Rambler's Top100
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой Ассоциация Конференции Публикации Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация

English

 

Russian

 

 

Добро пожаловать на наши конференции!!!
alternatead

Прошедшие конференции по хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2005
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2006
Cердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2008
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2010
InterSpine - 2004
InterSpine - 2005
InterSpine - 2006
InterSpine - 2007
InterSpine - 2008
InterSpine - 2009
InterSpine - 2010
Новые технологии в медицине - 2004
Новые технологии в медицине - 2005
Новые технологии в медицине - 2006
Новые технологии в медицине - 2007
Новые технологии в медицине - 2008
Новые технологии в медицине - 2009
Новые технологии в медицине - 2010


Виртуальная клиника семейной медицины

Медицинская литература
В нашей библиотеке Вы можете ознакомиться с некоторыми интересными книгами и большим количеством статей по хирургии и различным разделам медицины.
В нашем магазине Вы можете приобрести необходимые Вам в повседневной работе книги и CD/DVD диски.

 

Информация для врачей
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
Новости медицины

 


С.В.Немирова

Эмболия легочных артерий: хирургическое лечение

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия



Аннотация

Представлены показания к оперативному лечению пациентов с эмболией легочных артерий. Оценены результаты эмболэктомии у 25 пациентов с острой массивной эмболией и хронической посттэмболической окклюзией легочных артерий.

Ключевые слова :

массивная эмболия легочных артерий, эмболэктомия, хроническая легочная гипертензия



Эмболия легочных артерий (ЭЛА), будучи широко распространенной в популяции, является одной из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистой патологии. ЭЛА осложняет течение травм, родов, операций, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и т.д.

Для лечения ЭЛА широко применяют антикоагулянтную и тромболитическую терапию, а также эндоваскулярные вмешательства и «открытые» операции, в том числе и с применением искусственного кровообращения в сочетании с симптоматической терапией.

Наибольшая ответственность за правильное решение и осуществление тактических, диагностических и лечебных действий в случаях массивной легочной эмболии выпадает на долю врачей, применяющих в своей практике все методы лечения и четко дифференцирующих показания к ним.

Цель исследования: изучить возможности оперативного лечения эмболии легочных артерии в зависимости от этиологии, сроков заболевания, локализации и объема поражения сосудистого русла.

Материалы и методы. В исследование включено 25 пациентов с подтвержденным диагнозом «эмболия легочных артерий», прооперированных в клинике госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии.

Показанием к оперативному лечению считали массивную эмболию ствола легочной артерии (ЛА) или его главных ветвей (до сегментарных включительно), тяжелую степень нарушения перфузии легких, сопровождающейся резкими гемодинамическими расстройствами (давление в ЛА более 50 мм рт. ст.), внутрисердечную локализацию эмбола или тромба, неэффективность или невозможность выполнения тромболизиса, в том числе у пациентов с эмболией участком вегетации и опухоли, а также окклюзией ЛА с развитием хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии (ПТЭЛГ).

При одностороннем поражении и выполняли торакотомию с соответствующей стороны, при двустороннем тромбоэмболическом – предпочитали чресстернальный доступ: в этом случае эмболэктомию выполняли в условиях вспомогательного кровообращения или полной остановки кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. При выраженных нарушениях гемодинамики оперативное вмешательство начинали с обнажения и канюляции бедренной артерии (у 5 больных).

Зона артериотомии зависела от локализации тромбоэмболов и особенностей анатомии ветвей ЛА. Тромбэмболэктомия выполнялась прямым методом, катетерами Фогарти диаметром от 2F до 5F и с помощью активной аспирации. Артерию ушивали атравматичным швом. После восстановления сердечной деятельности и окончания перфузии выполняли деканюляцию аорты и полых вен и контроль гемостаза. Превентивно подшивали электроды для электрокардиостимуляции и устанавливали дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Шов раны – послойный.

В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия, включавшая введение антикоагулянтов. Также выполняли контрольное ангиографическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Всем пациентам при выписке рекомендован контроль МНО.

Результаты и обсуждение. Для определения показаний к экстренной эмболэктомии наиболее информативны ультразвуковое исследование сердца и сосудов и ангиопульмонография. При выявлении хронической ПТЭЛГ предпочтение следует отдавать КТ и КТ-ангиографии с оценкой структуры и функции легочной ткани зоны нарушения кровообращения.

Признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургитацией на трикуспидальном клапане имели место у всех пациентов. Расчетное давление в ЛА составило в среднем 54,2±7,15 мм рт. ст. (от 39 до 79). Индекс Мюллера у всех оперированных больных был более 25 баллов; поражение было двусторонним в подавляющем большинстве случаев (25).

Объем оперативного вмешательства определяли, исходя из данных топической диагностики. Полное восстановление проходимости ЛА через общий легочный ствол выполнено у 14 пациентов, дополнительный трансперикардиальный подход к долевым артериям потребовался в 11 случаях.

При острой обструкции ЛА оперативное лечение возможно выполнить без искусственного кровообращения в случае, если состояние пациента и локализация тромбоэмбола позволяли кратковременно пережать ствол ЛА или одну из главных ветвей. Однако при внутрисердечной локализации эмбола или продолженного тромба, хронической обструкции ЛА тромбэндартерэктомию проводили в условиях вспомогательного кровообращения или полной остановки кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. При хронической ПТЭЛГ выполняли тромбэмболинтимэктомию.

Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 56,2±9,74 мин, время пережатия аорты – 38,94 ±8,41 мин.

В ближайшем послеоперационном периоде погибла 1 больная с полиорганной недостаточностью и множественными некрозами обеих нижних и правой верхней конечностей, что было связано с неадекватной антикоагулянтной терапией в дооперационном периоде, проводимой в терапевтическом стационаре варфарином.

Реперфузионный синдром в нашем исследовании имел место у двух пациентов с длительностью заболевания 24 и 11 суток; купирован на фоне интенсивной терапии.

Длительная ИВЛ (19 суток) у пациентки С., 65 лет, была обусловлена выраженной острой дыхательной недостаточностью, связанной с билатеральной нижнедолевой инфаркт-пневмонией.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 16 пациентов. После тромбэндартерэктомии во всех случаях регистрировали отчетливое снижение давления в легочной артерии, отмечали наличие повышения концентрации кислорода в артериальной крови в течение уже первых часов после операции.

Положительная динамика показателей Эхо-КГ, заключавшаяся в уменьшении размеров полостей правых камер сердца, снижении систолического давления в лёгочной артерии в среднем на 12,7±2,9 мм рт. ст. к третьим суткам послеоперационного периода отмечалась у всех пациентов.

Высокий риск рецидива тромбоэмболии имел место у 5 больных; им выполнена имплантация кава-фильтра (Trape Easy «Cordis»).

В отдаленные сроки после тромбэмболэктомии рецидив тромбоза глубоких вен нижней конечности при нарушении режима профилактики и приёма непрямых антикоагулянтов был зарегистрирован у 3 пациентов. Рецидив ТЭЛА развился у одной больной через 5 месяцев после операции.

В отдаленном периоде в сроки от 6 до 28 месяцев состояние 18 больных остается удовлетворительным, расчетное давление в ЛА сохраняется на уровне в среднем 27,05±3,11 мм рт. ст. Летальных исходов в период наблюдения не зарегистрировано.

Таким образом, при массивной эмболии с давлением в ЛА 50 мм рт. ст. и более в случае неэффективности или невозможности выполнения тромболизиса, нетромботического генеза эмболов, а также при хронической ПТЭЛГ, предпочтение следует отдавать хирургической дезобструкции. Причем, если при острой ТЭЛА малоинвазивные методики в некоторых случаях возможны, то при хронической постэмболической окклюзии ствола и крупных ветвей легочной артерии в значительной степени оправдан риск активной хирургической тактики. При острой ЭЛА с двусторонним поражением и хронической ПТЭЛГ предпочтительнее оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.


Contact author: Светлана Владимировна Немирова

E-mail: info@gma.nnov.ru

PDF - версия статьи

PDF - версия статьи

 

На правах рекламы:




 

 
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
 

Rambler's Top100