Rambler's Top100
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой Ассоциация Конференции Публикации Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация

English

 

Russian

 

 

Добро пожаловать на наши конференции!!!
alternatead

Прошедшие конференции по хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2005
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2006
Cердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2008
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2010
InterSpine - 2004
InterSpine - 2005
InterSpine - 2006
InterSpine - 2007
InterSpine - 2008
InterSpine - 2009
InterSpine - 2010
Новые технологии в медицине - 2004
Новые технологии в медицине - 2005
Новые технологии в медицине - 2006
Новые технологии в медицине - 2007
Новые технологии в медицине - 2008
Новые технологии в медицине - 2009
Новые технологии в медицине - 2010


Виртуальная клиника семейной медицины

Медицинская литература
В нашей библиотеке Вы можете ознакомиться с некоторыми интересными книгами и большим количеством статей по хирургии и различным разделам медицины.
В нашем магазине Вы можете приобрести необходимые Вам в повседневной работе книги и CD/DVD диски.

 

Информация для врачей
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
Новости медицины

 


С.В.Немирова

Оптимизация постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия



Аннотация

Рассмотрены особенности и результаты постоянной электрокардиостимуляции у 147 пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца. Выявлены причины неэффективности стимуляции и прогрессирования сердечной недостаточности. Предложены методы профилактики и лечения.

Ключевые слова :

Электрокардиостимуляция, приобретенные пороки сердца, результаты, осложнения



Приобретенные пороки составляют до 25% заболеваний сердца у взрослых. Несмотря на совершенствование тактики лечения, после операции нередко развиваются аритмии, значительно ухудшая состояние больного и становясь причиной фатальных исходов.

По литературным данным, необходимость в имплантации перманентного электрокардиостимулятора (ЭКС) возникает после 2,1-9,7% операций по поводу приобретенных пороков сердца (ППС).

В литературе дискутируется вопрос о показаниях и сроках имплантации постоянного ЭКС в послеоперационном периоде, однако данные носят противоречивый характер. Не оценена эффективность изолированной предсердной стимуляции у больных с корригированными пороками сердца ревматического генеза. Также выполнялись работы по исследованию порога стимуляции при разных заболеваниях сердца, но изучения динамики порога стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца не проводилось. Также остается открытым вопрос о структурно-функциональных изменениях левого желудочка у больных с корригированными ППС после имплантации ЭКС.

Исходя из этого целью настоящего исследования явилась детализация показаний и обоснование оптимальной тактики постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными ППС.

Работа выполнена на базе клиники госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии.

В исследование включены 147 пациентов с перманентными ЭКС, имплантированными в разные сроки после коррекции ППС.

В большинстве случаев причиной оперативного вмешательства был ревматический порок сердца. В структуре пороков чаще встречалось поражение митрального клапана. У 45 больных в анамнезе было 2-4 операции по поводу приобретенного порока сердца.

На первом этапе исследования нами проведен анализ показаний к имплантации ЭКС и выбора стимулирующей системы у пациентов с корригированными ППС. Считаем имплантацию постоянного кардиостимулятора показанной непосредственно во время операции по поводу приобретенного порока сердца при хирургической травме или гнойной деструкции проксимальных отделов проводящей системы сердца. При отсутствии положительной динамики или прогрессировании брадиаритмии на фоне комплексного лечения в течение 10 суток также показана имплантация перманентного стимулятора. В том случае, если до операции у больного была умеренная синусовая брадикардия или фибрилляция предсердий (ФП) с частотой активации желудочков 40-50 в минуту, то при ее сохранении в послеоперационном периоде временная стимуляция также целесообразна не более 10 дней с последующей имплантацией постоянного ЭКС. При развитии брадиаритмии в отдаленном послеоперационном периоде сроки имплантации кардиостимулятора зависят от состояния пациента и проводимой терапии.

При наличии синдрома слабости синусового узла (СССУ) с брадикардией 40-50 в минуту имплантация ЭКС показана при выявлении аортальной или митральной регургитации II степени при 2-3-кратном исследовании даже в отсутствие клинической симптоматики.

Имплантацию постоянного ЭКС также считаем показанной пациентам с преходящей атриовентрикулярной (АВ) блокадой II степени, развившейся на фоне постоянной АВ блокады I степени при неэффективности терапии.

Больным с тахибрадиаритмией имплантация ЭКС позволяет обеспечить безопасное проведение антиаритмической терапии.

В связи с наличием некупируемого тахи-компонента аритмии 17 пациентам выполнена имплантация ЭКС и создана искусственная АВ блокада (ранее этим больным выполнялись попытки проведения изолирующих операций и модификации АВ соединения по поводу медикаментозно резистентной тахикардии).

У пациентов с ревматическим пороком сердца предлагаем отказаться от изолированной предсердной стимуляции при СССУ. Эти больные имеют высокую вероятность развития АВ блокад, что делает кардиостимуляцию в режиме AAI неэффективной, приводя ЭКС-зависимых пациентов к высокому риску смерти. Для больных с хронической бради-формой ФП предпочтительна VVIR-ЭКС, для других брадиаритмий – DDDR.

Вторая часть исследования посвящена изучению результатов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными ППС.

Повторные операции выполнены в 46 случаях, плановые смены ЭКС в связи с истощением источника питания стимулятора составили 41%. Осложнения кардиостимуляции были выявлены в 26 случаях.

При подозрении на инфицирование стимулирующей системы выполнялся посев крови и отделяемого из ложа ЭКС, проводилась комплексная терапия, смена стимулирующей системы с имплантацией ЭКС с контралатеральной стороны, иссечение инфицированных тканей, проточное промывание «старого» ложа ЭКС. В одном случае у пациента с протезом митрального клапана развился эндокардит с деструкцией трикуспидального клапана. Больному выполнена резекция участка створки с абсцессом, ее шов, транслокация хорд, пластика клапанного кольца по де Вега. В течение уже 9 лет состояние больного удовлетворительное, функция клапана не нарушена.

Повышение порога стимуляции обусловило выполнение 34% повторных операций, в связи с чем нами было проведено исследование его динамики. Выявлено статистически достоверное увеличение значения порога стимуляции у пациентов с корригированными ППС ревматической этиологии вне зависимости от типа применяемого эндокардиального электрода в течение всего послеоперационного периода. Поэтому в последние годы у пациентов с ревматическими пороками сердца мы применяли электроды со стероидным компонентом: блока выхода за время наблюдения в этой группе больных зафиксировано не было.

При изучении отдаленных результатов оценивали функциональный класс и изменения морфофункциональных параметров левого желудочка.

При поступлении в стационар 80% больных были отнесены к III и IV функциональному классу (ФК) по классификации NYHA. При обследовании через год после имплантации ЭКС 65% пациентов находилось в I и II ФК.

Изучение морфофункциональных показателей левого желудочка было проведено у 31 больного с корригированными пороками митрального клапана. Обследование выполнялось до и непосредственно после коррекции порока, затем через 12 и 24 месяца, далее при поступлении в стационар в связи с брадиаритмией, и через 6 и 12 месяцев после имплантации ЭКС.

При анализе результатов отмечено, что ухудшение показателей внутрисердечной гемодинамики и геометрии левого желудочка, связанное с митральным рестенозом, имело место у 6 пациентов. Значимого изменения параметров левого желудочка не было выявлено у 11 больных, что обусловлено прогрессированием дилатации предсердий и объемной перегрузкой желудочков на фоне хронической брадисистолической формы ФП и стимуляции в режиме VVI. Улучшение морфофункциональных показателей левого желудочка, вплоть до их нормализации зарегистрировано у 14 пациентов с протезом митрального клапана и физиологичными ЭКС.

Также отмечено, что после имплантации ЭКС даже при сохранении группы инвалидности продолжают работать 66% пациентов, что является показателем хорошей социальной адаптации.

Таким образом, на безопасность кардиостимуляции влияет трансформация аритмии, прогрессирование основного заболевания, проводимая терапия и предотвращение возможных осложнений. Предпочтительной является двухкамерная или VVIR-стимуляция, применение электродов со стероидным компонентом с активной фиксацией. Эффективная электрокардиостимуляция при адекватной коррекции ППС способствует сохранению и повышению трудоспособности пациентов.


Contact author: Светлана Владимировна Немирова

E-mail: info@gma.nnov.ru

PDF - версия статьи

PDF - версия статьи

 

На правах рекламы:




 

 
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
 

Rambler's Top100