Rambler's Top100
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой Ассоциация Конференции Публикации Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация

English

 

Russian

 

 

Добро пожаловать на наши конференции!!!
alternatead

Прошедшие конференции по хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2005
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2006
Cердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2008
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2010
InterSpine - 2004
InterSpine - 2005
InterSpine - 2006
InterSpine - 2007
InterSpine - 2008
InterSpine - 2009
InterSpine - 2010
Новые технологии в медицине - 2004
Новые технологии в медицине - 2005
Новые технологии в медицине - 2006
Новые технологии в медицине - 2007
Новые технологии в медицине - 2008
Новые технологии в медицине - 2009
Новые технологии в медицине - 2010


Виртуальная клиника семейной медицины

Медицинская литература
В нашей библиотеке Вы можете ознакомиться с некоторыми интересными книгами и большим количеством статей по хирургии и различным разделам медицины.
В нашем магазине Вы можете приобрести необходимые Вам в повседневной работе книги и CD/DVD диски.

 

Информация для врачей
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
Новости медицины

 


В.Княжев, Н.Манолов, П.Костов, Т.Драгнева, Н.Белчев, К.Тютюнджиев, Н.Дончев

Артериальные реконструкции в аорто-подвздошном сегменте. Имеет ли значение выбор сосудистого протеза?

Клиника по сосудистой хирургии, Университетская больница «Св.Анна», Варна, Болгария



Аннотация

Аорто-бедренные реконструкции продолжают служить золотым стандартом при оценке непосредственных и отдаленных результатов при лечении больных с различными облитерирующими артериопатиями.

Самыми частыми и серьезными осложнениями после этих операций являются острые тромбозы и кровотечения, а также ранняя инфекция протеза.

Используя для реконструктивных вмешательств в аорто-подвздошном сегменте у 350 больных различные сосудистые протезы авторы пришли к заключению, что частота и тяжесть указанных осложнений в непосредственном послеоперационном периоде при прочих равных условиях не зависят от вида протезов, как и материала из которого они произведены.

Решающими факторами для успеха операции являются максимальная атравматичность , сокращение продолжительности вмешательства, выбор адекватного антибиотика, современный подход к интра- и постоперационному антикоагулянтному лечению.

Ключевые слова :

Аорто-бедренные реконструкции, выбор сосудистого протеза



Введение

Независимо от впечатляющих успехов эндоваскулярных методов лечения у больных с облитерирующими артериопатиями нижних конечностей , аорто-бедренные реконструктивные операции продoлжают оставаться золотым стандартом при оценке как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения.

Литературные данные свидетельствуют о ранних благоприятных результатах после аорто-подвздошно-бедренных реконструкций, достигающих 95%./ 1,2/.

С момента использования первых артифициальных сосудистых протезов из нейлона и айвалона были созданы десятки новых материалов, преимущественно на основе из дакрона, полиуретана, политетрафлуорэтилена /PTFЕ / и др.

Появление на медицинском рынке новых протезов с антимикробным и антитромботическим покрытием сопровождалось рекламными данными об их высоких качествах, превосходящих как правило предшествующие модели.

Возникает вопрос - играет ли существенную роль для получения оптимальных результатов после выполнения аорто-подвздошно-бедренных реконструкций вид и диаметр изпользованных протезов и материал, из которых они были изготовлены?

Имеет ли отношение протезный материал к възникновению прежде всего инфекционных осложнений и постигнутых резултатов?

Материал и метод

Проанализированы ранние результаты 350 плановых реконструкций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте у больных с облитерирующими артериопатиями в различных стадиях заболевания в возрасте от 38 до 83 лет. Мужчин было 316/90,3%/, женщин 34 /9,7%/. Во второй стадии заболевания было 46/13,1%/ больных, с болью в покое 152/43,4%/, с гангреной конечности 78 / 22,4%/. Кроме того в анализируемую группу мы включили и 74 /21,1%/ пациентов с аневризмой абдоминальной аорты, которым пришлось выполнить аорто-подвздошные или аорто бифуркационные шунтирования в связи с сопутствующими острыми и хроническими облитерациями артерий над уровнем паховой складки.

Сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, патологией легких и почек страдали равномерно пациенты во всех группах.

Для операций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте были использованы следующие протезы:

  • Cooley 2 /USA/ - 96
  • FLP /Russia/ - 68
  • Intervascular /Fr./ - 56
  • Unigraft /Ger./ - 42
  • Protegraft 1500 /Ger./ -37
  • Eltex /Russia/ -14
  • Vascutec /Scot./ -12
  • PTFE /USA/ -12
  • Carbograft /Italia/ - 8
  • PTFE /Russia/ - 5

У 318 больных были произведены операции с использованием аорто-бифуркационных протезов, в 32 случаях монопротеза /Фиг.1/. Выбор диаметра браншей протезов / 8 - 10 мм/ зависел прежде всего от состояния периферического русла, а также от калибра артерий в каждом конкретном случае. При аорто-бифуркационном шунтировании в качестве доступа использовали преимущественно лапаратомию /в 75%/, а при одностороннем шунтировании предпочитали доступ по Rob / в 83%/.

Сосудистые протезы, использованные при аорто-бедренных реконструкциях

Фиг.1 Сосудистые протезы, использованные при аорто-бедренных реконструкциях

Результаты и обсуждение

В раннем периоде в интервале от 1 до 30 дней после операции были отмечены следующие осложнения.

Острый тромбоз протеза наступил у 11/3,2%/ больных, причем в 7 случаях /7,3%/ после 96 реконструкций, выполненных с помощью сосудистого протеза Cooley 2 /USA/, у двоих пациентов /5.4% / с протезом Protegraft 1500 /Ger/ и по одному случаю / 2,4 %/ из 42 больных с протезом Unigraft /Ger/ и в 1,5% после использования протеза FLP /Russia/ из 68 случаев.

Успешная тромбэктомия была произведена у 8 больных, причем, в двух случаях было выполнено бедренно-бедренное шунтирование, а в третьем случае случае конечность была спасена внутривенным применением простаноидов.

Острая геморрагия из области дистального анастомоза произошла у четырех больных. У одного из них пришлось произвести ревизию раны и герметизацию шва , у двух других удалось остановить кровотечение консервативными способами. У четвертого больного возникло массивное кровотечение из зоны проксимального анастомоза, причем при релапаротомии источник геморрагии не был найден. Независимо от полной компенсации кровопотери у пациента возникла острая почечная недостаточность с последующим летальным исходом. Еще трое больных , оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты умерли от инфаркта миокарда /2 пациента/ и легочной эмболии /1 больной/. Следует отметить, что продолжительность операции у этих больных была более 5 часов, что было связано с юкстаренальной локализацией аневризмы, а интраоперационная геморрагия надвышала 2000 мл.

Несмотря на унифициранную обработку операционного поля, использование специального покрытия , а также применения цефалоспориновых антибиотиков 3-го поколения у 4 /1,2%/ пациентов еще до дегоспитализации была установлена ранняя инфекция протеза.

Эксплантация инфектированного бифуркационного графта была произведена у двух больных, причем в обоих случаях реваскуляризация конечностей была постигнута использованием v.femoralis. Посредством незамедлительного включения высоких доз мощного антибиотика / Tienam 3 gr/ и пластикой проксимального и дистального анастомоза большим сальником удалось справится с инфекцией у двух других больных. Сообщения в литературе об успешных результатах при использовании подобной тактики не являются казуистикой /3-8/.

Инфекция искусственного сосудистого протеза безусловно самое опасное осложнение для жизни больного. Главными рисковыми факторами для возникновения инфекции протеза являются:

  1. Большая травматичность и продолжительность операции /более 4-5 ч./.
  2. Тяжелая ишемия конечности в сочетании с наличием гнойно-некротических процессов дистальнее зоны реконструкции.
  3. Многолетний сахарный диабет.
  4. Анемия и гипопротеинемия.

Многое для профилактики описанных осложнений можно постигнуть совсем несложными методами, в частности превантивной мышечной пластикой протеза в зоне дистального анастомоза /9/. В последние 6-7 лет для этой цели мы /10/ с успехом используем musculus sartorius, которая без видимого напряжения покрывает протез в самой уязвимой для возникновения инфекции области паховой складки.

Самым оптимальным решением при уже возникшей инфекции протеза является его устранение и спасение как конечности, так и жизни больного посредством использования аутоматериала. В связи с большим калибром подвздошной артерии, которую следует заменить, с успехом можно воспользоваться бедренной веной без угрозы возникновения острой венозной недостаточности нижней конечности./11,12,/.

Анализируя характер и количество осложнений при выполнении аорто-бедренных реконструкций можно сделать заключение, что причиной вышеописанных осложнений являются не вид протеза и материал из которого он был произведен. Так, например, на первый взгляд чаще всего послеоперационные осложнения возникали при использовании протеза Cooley 2 /USA/ , однако в 90,6% случаев именно в этой группе больных была констатирована тяжелая стадия ишемии, а в 25% была гангрена конечности. На наш взгляд основной причиной благоприятных послеоперационных результатов во всех группах является сравнительно короткие бранши /в среднем около 25 см/ протезов при аорто-бифуркационном шунтировании /Фиг.2 и 3/. Не меньшее значение имеет большой калибр протезов, используемых в этой позиции /8-10 мм/, что в совокупности нивелирует разницу в качестве протезов более или менее известных производителей. Последнее обстоятельство может иметь значение при выборе протезов и реальной оценке их стоимости.

Бифуркационный протез Cooley 2

Фиг.2 Бифуркационный протез Cooley 2 /USA/

Бифуркационный Carbograft/Italia/ при аневризме брюшной аорты в сочетание с аорто-бедренными облитерациями

Фиг.3. Бифуркационный Carbograft/Italia/ при аневризме брюшной аорты в сочетание с аорто-бедренными облитерациями

Литература
  1. Lemuel B. Kirby, David Rosenthal, Colby P. Atkins, Glennon A. Brown, John H. Matsuura, Michael D.Clark, Lazlo Pallos. Comparison between the transabdominal and retroperitoneal approaches for aortic reconstruction in patients at high risk. J Vasc Surg 1999;30:400-6.
  2. van der Akeer, PJ, van Schilfgaarde, R, Brand, R  et al.  Long-term results of prosthetic and non prosthetic reconstruction for obstructive aortoiliac disease. Eur J Vasc Surg, 1992 ,6: 53-61.
  3. Jamal J. Hoballah, Chittur Mohan, Munier M. Nazzal, John D. Corson The Use of Omental Flaps in Abdominal Aortic Surgery: A Review and Description of a Simple Technique Journal. Annals of Vascular Surgery. 1998 ,Volume 12, Number 3, Pages ,292-295
  4. Bonneton G., Franqis M., Gautier R. L`epiploplastie pediculee dans le traitement des protheses vasculaires infectees. Chirurgie, 1971, 97, 185-189.
  5. Dongen R.J. Septische Komplicationen in der GefBchirurgie: Operative Behandlung und Ergebnisse. Langenbecks Arch. Klin. Chir., 1976, 342, 511-512.
  6. Goldsmith H.S., dos Santos R., Beattie E.J. The relief of chronic lymphedema by omental transposition. Ann. Surg., 1967, 166, 573-585.
  7. Najafi H., Javid H., Dye W.S. Management of infected arterial implants. Surgery, 1969, 65, 539-547.
  8. Liebermann-Meffert D., White H. In: The greater omentum., Springer-Verlag., 1983, 275.
  9. Mitra A, Spears J, Perrotta V, McClurkin J, Mitra A. Salvage of infected prosthetic grafts of the great vessels via muscle flap reconstruction. Chest. 2005 Aug;128(2):1040-3.
  10. V.Knyazhev, D.Golemanov, Sv.Hrelev, N.Manolov, Pl.Kostov. THE RОUTINE MUSCLE PLASTIC RECONSTRUCTION AS PREVENTION OF PROSTHETIC VASCULAR GRAFT INFECTION. BULLETIN of the International Scientific Surgical Association, 2007, Vol. 2 , N. 1, 56-58.
  11. Gordon LL, Hagino RT, Jackson MR, Modrall JG, Valentine RJ, Clagett GP. Complex aortofemoral prosthetic infections: the role of autogenous superficial femoropopliteal vein reconstruction. Arch Surg. 1999 Jun;134(6):615-620
  12. V.Knyazhev, D.Golemanov, G.Marinov, S. Hrelev, N.Manolov, P.Kostov, N.Donchev. Deep Femoral Vein as aRTERIAL SUBSTITUTE in cases of redo arterial reconstructions IN INFECTED FIELDS. Bulletin of the International Scientific Surgical Association, v.1, 2006, №1, 11- 13.

Contact author: Виктор Княжев

E-mail: knyazh@yandex.ru

PDF - версия статьи

PDF - версия статьи

 

На правах рекламы:




 

 
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
 

Rambler's Top100