Rambler's Top100
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой Ассоциация Конференции Публикации Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация

English

 

Russian

 

 

Добро пожаловать на наши конференции!!!
alternatead

Прошедшие конференции по хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2005
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2006
Cердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2008
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2010
InterSpine - 2004
InterSpine - 2005
InterSpine - 2006
InterSpine - 2007
InterSpine - 2008
InterSpine - 2009
InterSpine - 2010
Новые технологии в медицине - 2004
Новые технологии в медицине - 2005
Новые технологии в медицине - 2006
Новые технологии в медицине - 2007
Новые технологии в медицине - 2008
Новые технологии в медицине - 2009
Новые технологии в медицине - 2010


Виртуальная клиника семейной медицины

Медицинская литература
В нашей библиотеке Вы можете ознакомиться с некоторыми интересными книгами и большим количеством статей по хирургии и различным разделам медицины.
В нашем магазине Вы можете приобрести необходимые Вам в повседневной работе книги и CD/DVD диски.

 

Информация для врачей
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
Новости медицины

 


Ю.П.Кротов, М.А.Бедрик

Возможности современной рентгенологии в прогнозировании тяжести спаечного процесса плевральной полости

ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области, Ростов-на-Дону, Россия



Аннотация

В настоящее время все большее распространение в клинической практике получают эндоскопические методы диагностики и лечения больных торакального профиля. К местным противопоказаниям к торакоскопии относятся плотные плевральные сращения и облитерация плевральной полости. С целью улучшения качества медицинской помощи и безопасности оперативного вмешательства требуется комплексная методика дооперационного прогнозирования плеврального спаечного процесса. Разработана хирургическая классификация плевральных спаек и определены рентгенологические критерии выявления последних. Проведена оценка возможностей современных рентгенологических методов в диагностике спаек и облитерации плевральной полости методом ретроспективного анализа 402 карт стационарных больных с различной торакальной патологией. На основании полученных результатов можно судить о недостаточности рентгенологических методов обследования для достоверной дооперационной оценки выраженности спаек в плевральных полостях, в связи с определенной долей субъективизма и необходимости качественного высокотехнологичного оборудования. Требуется дальнейшее изучение вопроса прогнозирования тяжести спаечного процесса и облитерации плевральной полости.

Ключевые слова :

плевральная полость, спайки, облитерация плевральной полости, торакоскопия, компьютерная томография, рентгеноскопия, прогнозирование, рентгенология, торакальная хирургия



Сегодня видеоторакоскопические операции стали своеобразным «золотым стандартом» и основой тактики при самых различных заболеваниях органов грудной полости. Показания к применению торакоскопии расширяются и вышли за пределы торакальной хирургии. Кардиохирургия, травматология и ортопедия, хирургическая гастроэнтерология берут на вооружение и активно осваивают торакоскопический метод. [1] Однако, на первом месте среди местных противопоказаний к торакоскопии стоят: плотные плевральные сращения [2] и облитерация плевральной полости [3].

Успешное выполнение эндоскопического пневмолиза, собственно как и «традиционного», во многом зависит от качества оборудования, умения и опыта хирурга. Не редко оптимальный выбор операционного доступа позволяет ускорить и облегчить течение вмешательства.

Немаловажным вопросом для некоторых ЛПУ является своевременный заказ препаратов крови и других гемостатических средств. В связи с вышеперечисленным, с целью безопасного выполнения операции и проведения послеоперационного периода, целесообразно иметь дооперационную оценку выраженности спаечного процесса в плевральной полости.

В научной и учебной литературе комплексных, достоверных методик прогнозирования спаечного процесса в плевральной полости нами не найдено. Также не обнаружено целостной, удовлетворяющей требованиям современной торакальной хирургии, классификации плевральных спаек.

Больные с облитерацией плевральной полости не предъявляют значительных жалоб [4]. Соединительнотканные плевральные образования чаще являются следствием перенесенного плеврита. Количество и размеры спаек прямо пропорциональны тяжести воспалительного процесса в плевре. Толщина и плотность спаек весьма вариабельны. По этой причине далеко не все они отображаются при рентгенологическом исследовании. [5] Однако при отсутствии анамнестических указаний на патологию плевры, суждения о предполагаемой тяжести спаечного процесса опираются на рентгенологическую картину.

Целью исследования является повышение эффективности оперативного лечения больных с хирургической легочной патологией путем разработки метода дооперационного определения выраженности спаечного процесса в плевральной полости и на основании этого разработки алгоритма обследования и лечения данной патологии.

Материалы и методы. Нами разработана хирургическая классификация тяжести спаечного процесса в плевральной полости. Выделены 4 стадии, которые основаны как на распространенности, так и на качественных характеристиках плевральных спаек. Стадирование производилось с учетом необходимости применения дополнительных специальных устройств и методов для рассечения спаек и достижения гемостаза, квалификации и опыта операционной бригады, возможности выполнения эндовидеоторакальных вмешательств.

К первой стадии отнесен спаечный процесс, не требующий значительных усилий по разделению спаек и дополнительных специальных устройств. Торакоскопические вмешательства возможны.

Ко второй – спаечный процесс, не требующий значительных усилий по разделению спаек, однако необходимы устройства, обладающие рассекающими и гемостатическими свойствами (электрокоагуляция, аргоно-плазменная, холодно-плазменная коагуляция, лазер и т.д.). Рекомендуется дополнительное введение гемостатических препаратов. Не является противопоказанием к торакоскопическим операциям.

К третьей стадии отнесен спаечный процесс, требующий значительных усилий и квалификации хирурга по разделению спаек, а также устройства, обладающие рассекающими и гемостатическими свойствами, а также препараты с гемостатическими свойствами (ингибиторы протеолиза, СЗП). Не является противопоказанием к торакоскопическим операциям, однако проведение последних затруднительно.

Четвертая стадия является противопоказанием к эндовидеоторакальным вмешательствам. Спаечный процесс, требующий значительных усилий, опыта и квалификации хирурга по разделению спаек, а также устройства, обладающие рассекающими и гемостатическими свойствами, препараты крови (эр.масса, СЗП). Целесообразно оперативное лечение традиционным «открытым» способом.

Вторым этапом исследования, совместно с рентгенологической службой, определены рентгеноскопические и томографические (СКТ) критерии вероятности наличия спаек: 1) утолщение плевры более 2 мм; 2) неравномерное утолщение листков плевры, чаще всего с фиброзными линейными тяжами; 3) плотность от 40 до 80 ед. HU [6]; 4) рентгеноскопически, определяется снижение подвижности купола диафрагмы. [5]

Выполнен ретроспективный анализ стационарных карт 402 больных, пролеченных в хирургическом торакальном отделении ГУЗ Ростовской областной клинической больницы и в туберкулезном легочно-хирургическом отделении ГУЗ Специализированной туберкулезной больницы Ростовской области. В выборку взяты случаи с проведенным дооперационным обследованием в объеме, включающем спиральную компьютерную томографию, рентгеноскопию, и последующим хирургическим лечением. Исключались варианты с анамнестическим указанием на перенесенные гнойные плевриты, гемотораксы и другие явные признаки облитерации плевральной полости.

На основании выраженности спаечного процесса во время операций и усилий по выделению легкого определены стадии, согласно разработанной классификации. Проведено сравнение интраоперационных данных с результатами дооперационного рентгенологического обследования.

Результаты. По данным послеоперационного гистологического исследования нозологии распределились следующим образом: 1) инфильтративный туберкулез, в том числе с исходом в туберкуломы – 255, 2) хронические формы туберкулеза в том числе фиброзно-кавернозный – 9, 3) злокачественные образования легких – 27, 4) доброкачественные образования легких – 8, 5) опухоли плевры – 10, 6) диссеминированные процессы легких – 29, 7) бронхоэктазы – 23, 8) пневмонии, в т.ч. карнифицирующие – 3, 9) кисты легких и средостения – 17, 10) грибковые поражения легких – 4, 11) секвестрация – 2, 12)буллезная эмфизема – 15.

Распределение по стадиям тяжести спаечного процесса нозологии представлено в таблице 1.

Таблица 1.

ЗаболеваниеКол.Стадия IСтадия IIСтадия IIIСтадия IV
Абс.Отн.Абс.Отн.Абс.Отн.Абс.Отн.
1)Инф.туб-з2554919,2%5521,5%8332,5%145,4%
2)Хр.туб-з9--333,3%333,3%333,3%
3) C-r легких2727,4%1140,7%518,5%311%
4) Добр.обр-ния легких8--112,5%112,5%--
5) neo плевры10--110%330%220%
6) ДПЛ291241,3%724,1%--13,4%
7) бронхоэктазы23--939%521,7%28,6%
8) пневмонии3--133%133%--
9) кисты17211,7%15,8%317,6%15,8%
10) микозы4--250%125%--
11) секвестрация2150%150%----
12) буллезная эмфизема15533%426%213%--

Отсутствие спаек (стадия 0) выявлено в: 75% случаев при доброкачественных опухолях легких, при кистах различной локализации – 59,1%, при буллезной эмфиземе – 41%, при бронхоэктазах – 40,7%, при опухолях плевры – в 40%, при пневмониях – 34%, при ДПЛ – 31,2%, микозах – 25%, при раках легких – 22,4%, при инфильтративном туберкулезе – 21,4%. Во всех случаях хронических форм туберкулеза и секвестраций имелся разной выраженности спаечный процесс.

Средний возраст пациентов без анамнестических указаний на спайки составил: 0 cтадия – 32 года, 1 стадия – 34 года, 2 стадия – 34,4 года, 3 стадия – 37,5 лет, 4 стадия – 29,2 года.

Результаты проведенного рентгенологического (спиральная компьютерная томография и рентгеноскопия) анализа изложены ниже.

В 0 стадии тяжести спаечного процесса по 1 рентгенологическому признаку (утолщение плевры более 2мм) ложно-положительное расхождение прогноза выявлено в 38,35% случаев, по 2-му (неравномерная толщина плевры с фиброзными внутрилегочными тяжами) – в 28,8%, по 3-му (плотность утолщения от 40 до 80ед. HU) – в 39,7%, по 4-му (рентгеноскопически снижение подвижности диафрагмы) – в 1,4%.

В I стадии по первому рентгенологическому признаку ложно-отрицательное расхождение прогноза выявлено в 58,8% случаев, по 2-му – в 54,9%, по 3-му – в 52,9%. Визуальное снижение подвижности диафрагмы более характерно для выраженного спаечного процесса с фиброзными напластованиями. При данной стадии по 4-му признаку расхождения не зафиксировано.

Во II стадии по первому рентгенологическому признаку ложно-отрицательное расхождение прогноза выявлено в 38,5% случаев, по 2-му – в 43%, по 3-му – в 27,7%. В 7,7% имелись рентгенологические признаки снижения подвижности диафрагмы.

Во III стадии по первому рентгенологическому признаку ложно-отрицательное расхождение прогноза выявлено в 28% случаев, по 2-му – в 40,4%, по 3-му – в 11,24%. В 6,74% имелись рентгенологические признаки снижения подвижности диафрагмы.

В IV стадии тяжести спаечного процесса по первому рентгенологическому признаку ложно-отрицательное расхождение прогноза выявлено в 20% случаев, по 2-му – в 40%, по 3-му – в 25%, по 4-му – в 50%.

По нозологическим единицам совпадения стадии с рентгенологическими признаками (два и более) отмечены в таблице 2.

Таблица 2.

ЗаболеваниеСтадия 0Стадия IСтадия IIСтадия IIIСтадия IV
Инф.туб-з43,6%48,9%74,5%79,5%64,3%
Хр.туб-з--66,6%100%66,6%
C-r легких69,3%50%45,5%60%66,6%
Добр.обр-ния легких42,8%-0%100%-
neo плевры20%-100%66,6%100%
ДПЛ55,5%58,3%57,1%-100%
бронхоэктазы37,4%/td> -77,7%80%50%
кисты80%50%100%33,3%0%
буллезная эмфизема75%60%75%50%-

Нулевой и стопроцентный результаты связаны с единичными наблюдениями и не являются достоверными.

Выводы. Таким образом, рентгенологические методы прогнозирования спаечного процесса в плевральной полости достаточно субъективны и зависят как от высокой технологичности и качества оборудования, так и от опыта и квалификации специалиста. Наиболее частые совпадения при прогнозировании обнаружены при хроническом туберкулезе легких, буллезной эмфиземе, диссеминированных процессах.

На основании полученных результатов можно судить о недостаточности рентгенологических методов обследования для достоверной дооперационной оценки интенсивности спаечного процесса в плевральных полостях. Требуется дальнейшее изучение вопроса прогнозирования облитерации полости и выраженности плевральных спаек.

Литература

  1. Руководство для врачей-интернов под ред.Бисенкова Л.Н. Госпитальная хирургия, 2005.
  2. Торакальная хирургия / под.ред.Бисенкова Л.Н. - 2004.
  3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия, 2009
  4. Gaensler E.A. Handbook of Physiology, Section 3. 1965
  5. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. 2002.
  6. Тюрин И.Е. Компьтерная томография органов грудной полости, 2003.

Contact author: Юрий Петович Кротов

E-mail: ypk@mail.ru

PDF - версия статьи

PDF - версия статьи

 

На правах рекламы:




 

 
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
 

Rambler's Top100