Внедрение эндовидеохирургической техники предопределило наступление новой эры абдоминальной хирургии. Вместе с тем ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости создают определенные трудности при выполнении лапароскопических операций, когда вследствие спаечного процесса значительно возрастает риск перфорации полых органов.
Наложение первичного пневмоперитонеума, введение первого троакара и оптики – обязательный этап любой лапароскопической операции в эндовидеохирургии. Данный этап операции у ранее оперированных больных, при наличии спаечного процесса в брюшной полости, зачастую создает сложности, которые могут привести к фатальным последствиям. Повреждение внутренних органов в среднем составляет 3 случая на 1000 операций.
Цель: изучение возможности выполнения лапароскопических оперативных вмешательств у больных с ранее перенесенными лапаротомиями.
Задачи: обосновать и оценить возможность безопасной установки первого троакара при выполнении лапароскопических операций с целью исключения вероятности повреждений внутренних органов у больных с ранее перенесенными лапаротомиями.
Материал и методы. За период 1995–2010 гг. накоплен опыт более 5000 тысяч операций у больных желчнокаменной болезнью и гинекологических больных, подвергшихся лапароскопии. Проведен анализ результатов лапароскопических операций у 236 больных, ранее перенесших лапаротомию в период от 6 месяцев до 10 лет. По возрасту пациенты от 30 до 55 лет. Из них у 112 пациенток ранее проведены гинекологические операции (миома матки, внематочная беременность, кесарево сечение). Всем пациентам ранее проводилась нижнесрединная лапаротомия. 124 больным ранее была выполнена верхнесрединная лапаротомия (резекция желудка у 17, травма брюшной полости у 18, ущемленная паховая грыжа у 10, ранение живота у 26, диагностическая лапаротомия у 22, пластика вентральных грыж у 10, лапаротомия по поводу аппендикулярного перитонита 10, перитонита с выведением илеостомы 1, множественных ранее перенесенных лапаротомий 10). Из них 158 женщин и 78 мужчин. В 2003 году предложен способ введения первого троакара при лапароскопических операциях. Всем пациентам перед лапароскопией проводилось исследование правой прямой мышцы живота на аппарате «Aloka» SSD 4000 и датчиком 7,5-10 МГц. Пункцию брюшной полости производили иглой Вереша. Первый троакар вводился трансректально через разрез кожи передней брюшной стенки в точке выше уровня пупочного кольца справа, или слева от срединной линии, в зависимости от имеющегося ранее послеоперационного рубца на передней брюшной стенки, на расстоянии, равном одной четверти ширины прямой мышцы живота и половине ширины белой линии живота. Троакар проходил через передний листок влагалища прямой мышцы живота, тупо разделял волокна прямой мышцы живота, прокалывал задний листок влагалища прямой мышцы живота, предбрюшинную клетчатку и париетальную брюшину.
Из опыта операций следует отметить тот факт, что в точке предполагаемого введения троакара ни в одном из случаев нами не было выявлено послеоперационных сращений и подпаянных внутренних органов. Все послеоперационные сращения фиксировались по срединной линии к месту послеоперационного рубца. У больных, ранее перенесших нижнесрединную лапаротомию по поводу гинекологических операций, сращения послеоперационного рубца были менее выражены и выявлены у 14 пациенток. На предлагаемый способ введения первого троакара при лапароскопических операциях получен патент РФ на изобретение № 2267300 от 10 января 2006г.
Выводы:
- при соблюдении определенных принципов введения первого троакара ранее перенесенное оперативное вмешательство на брюшной полости не является противопоказанием для выполнения лапароскопических операций;
- вероятным противопоказанием к лапароскопической операции после ранее перенесенных лапаротомий является наличие в анамнезе неоднократных оперативных вмешательств, связанных с тяжелым спаечным процессом в брюшной полости.
