Информация для врачей
|
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать
о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
|
|
|
Ю.Б.Серебрянский, И.Н.Староверов, Е.Н.Бырихин, Н.А. Ларионов
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Областная клиническая больница, Ярославль, Россия
Аннотация: Представлен опыт лечения 15 пациентов с ишемической формой острого тромбоза глубоких вен конечностей. Рассмотрены: этиология, клиника, варианты лечения венозной гангрены. Рекомендована активная хирургическая тактика в лечении этой группы пациентов.
Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, венозная гангрена, клиника, хирургическое лечение
|
Прошло более 70 лет с момента определения понятия phlegmasia cerulea dolens (Gregoire
1938), но лечение этого тяжёлого состояния остаётся крайне серьёзной проблемой.
За последние 10 лет в доступных нам зарубежных источниках представлено 12 сообщений
о ишемической форме венозного тромбоза.
Представлен суммарный опыт лечения 24 пациентов. Лишь в одном сообщении обсуждается
результат лечения 14 пациентов с венозной гангреной нижних конечностей, тогда как
в остальных – только единичные случаи. В публика посвящённых этой проблеме, среди
основных причин развития ишемической формы венозного тромбоза у пациентов второй
половины жизни рассматриваются злокачественные новообразования и гепарининдуцированные
тромбоцитопении в условиях применения варфарина и выраженного дефицита естественных
антикоагулянтов (протеина С).
У пациентов первой половины жизни основным этиологическим фактором являются тромбофилии.
В одном случае этиологическим фактором явился дефицит S-протеина в сочетании с экстравазальной
компрессией подвздошной вены увеличенной маткой при беременности. В сообщении, посвященном
проблеме ТЭЛА при раковой интоксикации, рекомендуется определение повышенного серологического
антикардиолипинового уровня в качестве предвестника возникновения синей флегмазии
и тромбоэмболического события. Еще в одном случае было отмечено, что применение
варфарина у пациента с метастатическим раком легкого и тромбозом глубоких вен привело
к тяжелому истощению белка C и развитию синей флегмазии.
В другом случае причиной развития венозной ишемии нижней конечности явилась катетеризация
бедренной вены при лечении острой пневмонии. Казуистическим случаем можно назвать
сообщение о возникновении синей флегмазии у пациентки 49 лет после операции по замене
аортального клапана при врожденном эндокардите клапана. Антифосфолипидный синдром
или дефекты в системе естественных антикоагулянтов клинически проявляются развитием
венозного тромбоза на фоне заболевания, операции или беременности.
Первым этапом лечения является комплекс консервативных мероприятий, учитывающий
причины тромбоза. Усиление симптомов острой венозной недостаточности с появлением
ишемических изменений в дистальных отделах конечности диктует необходимость применения
фибринолитической терапии, эндоваскулярных вмешательств и крайне редко венозной
тромбэктомии. Однако, результаты лечения этой тяжелой патологии остаются неудовлетворительными.
У 4 из 5 пациентов явления синей флегмазии приводят к развитию гангрены конечности
и ампутации конечности. Смертность в этих случаях достигает 70%.
В доступных нам сообщениях не представлены ясные клинико-диагностические критерии
перехода от консервативной терапии к хирургическим методам лечения. Это побудило
нас представить собственный опыт лечения 15 пациентов с тяжёлой формой острой венозной
недостаточности. В исследование включены 15 пациентов с phlegmasia cerulea dolens,
в том числе в одном случае на левой верхней конечности. Среди пациентов мужчин было
8 , женщин – 7. Возраст от 24 до 64 лет, в среднем – 41 год. Причинами тромбоза
были: хроническая венозная недостаточность – 5; фибромиома матки-1; злокачественные
новообразования - 3; не выявлена -5, гнойная инфекция руки с отёчным синдромом -1.
У 4 женщин отмечено ожирение 2-3 ст., из них - в двух случаях сочетание сахарного
диабета и гипертонической болезни. У одной женщины из этой группы был впервые выявлен
гепатит С, манифестировавшийся острой печеночной недостаточностью. В 4 случаях диагностирована
немассивная тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии.
Диагноз верифицирован по клиническим данным и рентгенологическому обследованию.
У 2-х пациентов с хронической венозной недостаточностью ранее была выполнена флебэктомия
на стороне тромбоза. В этой же группе в 2х случаях развился тромбоз нижней полой
вены до кавафильтра. Имплантация была выполнена по поводу флотирующего тромбоза
подвздошного венозного сегмента за 10 дней и 4 года до момента развития phlegmasia
cerulea dolens. Клиническая картина заболевания проявлялась в плотном, напряжённом
отёке конечности, нередко более выраженном на бедре. Кожа с выраженным цианозом,
мраморностью, «глянцевым» блеском. Распирающие, постоянные боли в бедре и голени,
нередко требовали назначения наркотических аналгетиков. Движения в стопе или кисти
ограничены, отмечаются парэстезии в пальцах, кожа в этой зоне прохладней контрлатеральной
стопы, выраженный дистальный акроцианоз на стороне поражения.
В комплекс обследования наряду с клиническими методами входили гемостазиограмма,
ультразвуковая допплерография артерии на уровне голеностопного и лучезапястного
суставов, дуплексное сканирование. Всем пациентам проводилась интенсивная консервативная
терапия с момента поступления в стационар. Она включала нефракционированный или
низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе, инфузионно-трансфузионная терапия, флеботропные
препараты, НПВС, пентоксифилин, антибактериальная терапия при показаниях, коррекция
сопутствующей патологии. У 9 пациентов проводилась только консервативная терапия.
Из 6 больных, подвергшихся хирургическому лечению, у 3 выполнены тромбэктомии,
в двух случаях – фасциотомия на голени и стопе и в одном случае – фасциотомия на
верхней конечности. Консервативная терапия. Из 9 пациентов - у 5 выполнены высокие
ампутации ног. В 2 случаях сформировались некрозы пальцев стоп, потребовавшие у
одной больной этапных некрэктомий. У оставшихся 2 больных явления тяжёлой венозной
недостаточности купированы. Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению
выставлялись на основании динамики клинических проявлении и данных ультразвуковой
допплерографии артерии. При нарастании клиники за счёт увеличения тяжести футлярного
синдрома на голени, верхней конечности и изменении амплитуды и вида допплерографической
кривой выставлялись показания к экстренной операции. У пациентки с неокклюзирующим
тромбозом нижней полой вены до кавафильтра своевременно выполненная фасциотомия
при ишемическом парезе стопы и эпидермальных пузырях на голени позволила сохранить
конечность. Вторая пациентка с 4 степенью ожирения, впервые выявленным сахарным
диабетом, острой печеночной недостаточностью в результате гепатита «С» после фасциотомии
на стопе и голени погибла после ампутации от сепсиса. У пациента с окклюзивным тромбозом
полой вены до кавафильра и «синей флегмазией» обеих ног в условиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева
выполнена тромбэктомия из нижней полой вены, подвздошно-бедренных сегментов с обеих
сторон, удаление кавафильтра. Явления острой недостаточности кровообращения купированы.
У пациента с гнойной инфекцией кисти и предплечья, протекавшей с выраженным отёчным
синдромом и нарастанием явлений венозной ишемии была выполнена фасциотомия на плече,
но вследствие футлярного синдрома произошел острый тромбоз плечевой артерии. В результате
необратимой ишемии верхняя конечность была ампутирована на уровне плеча. У 2 пациентов
выполнена успешная тромбэктомия из подвздошно-бедренного сегмента. Один из них погиб
от интоксикации в связи с поздним выполнением операции. Венозная тромбэктомия, выполненная
до необратимого ишемического повреждения тканей, позволила полностью купировать
явления тяжёлой острой венозной недостаточности и предотвратить развитие гангрены
конечности.
По нашему мнению, венозная тромбэктомия должна более широко применяться для лечения
phlegmasia cerulea dolens. У пациентов с ожирением, тяжелой сопутствующей патологией,
явлениями раковой интоксикации показано выполнение фасциотомий на голени и стопе
для купирования прогрессирующих явлений футлярного синдрома и профилактики ишемических
некрозов тканей. По нашему мнению, пациенты с phlegmasia cerulea dolens нуждаются
в интенсивном круглосуточном наблюдении квалифицированного сосудистого хирурга.
Своевременные показания к операции выставляются на основании динамики клинической
картины и данных ультразвуковой допплерографии артерии стопы и предплечья. Хирургическое
вмешательство в комплексе с интенсивной консервативной терапией позволяет эффективно
купировать явления нарастающей венозной гангрены. Консервативные методы лечения
при прогрессирующей венозной ишемии только менее чем у половины пациентов позволяют
сохранить конечность. Кроме этого, по данным наших наблюдений и данным зарубежной
литературы существует частое сочетание синей флегмазии и рака. При этом явления
развития синей флегмазии может предшествовать диагнозу рака, представляя тем самым
потенциальный маркер для невыявленного злокачественного новообразования. Кроме того,
комбинация обширной венозной гангрены и диссеминированного рака имеет неблагоприятный
прогноз.
|
|