Rambler's Top100
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой Ассоциация Конференции Публикации Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация

English

 

Russian

 

 

Добро пожаловать на наши конференции!!!
alternatead

Прошедшие конференции по хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2005
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2006
Cердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2008
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2010
InterSpine - 2004
InterSpine - 2005
InterSpine - 2006
InterSpine - 2007
InterSpine - 2008
InterSpine - 2009
InterSpine - 2010
Новые технологии в медицине - 2004
Новые технологии в медицине - 2005
Новые технологии в медицине - 2006
Новые технологии в медицине - 2007
Новые технологии в медицине - 2008
Новые технологии в медицине - 2009
Новые технологии в медицине - 2010


Виртуальная клиника семейной медицины

Медицинская литература
В нашей библиотеке Вы можете ознакомиться с некоторыми интересными книгами и большим количеством статей по хирургии и различным разделам медицины.
В нашем магазине Вы можете приобрести необходимые Вам в повседневной работе книги и CD/DVD диски.

 

Информация для врачей
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
Новости медицины

 

Ю.Б.Серебрянский, И.Н.Староверов, Е.Н.Бырихин, Н.А. Ларионов

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Областная клиническая больница, Ярославль, Россия

Аннотация: Представлен опыт лечения 15 пациентов с ишемической формой острого тромбоза глубоких вен конечностей. Рассмотрены: этиология, клиника, варианты лечения венозной гангрены. Рекомендована активная хирургическая тактика в лечении этой группы пациентов.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, венозная гангрена, клиника, хирургическое лечение


Прошло более 70 лет с момента определения понятия phlegmasia cerulea dolens (Gregoire 1938), но лечение этого тяжёлого состояния остаётся крайне серьёзной проблемой. За последние 10 лет в доступных нам зарубежных источниках представлено 12 сообщений о ишемической форме венозного тромбоза.

Представлен суммарный опыт лечения 24 пациентов. Лишь в одном сообщении обсуждается результат лечения 14 пациентов с венозной гангреной нижних конечностей, тогда как в остальных – только единичные случаи. В публика посвящённых этой проблеме, среди основных причин развития ишемической формы венозного тромбоза у пациентов второй половины жизни рассматриваются злокачественные новообразования и гепарининдуцированные тромбоцитопении в условиях применения варфарина и выраженного дефицита естественных антикоагулянтов (протеина С).

У пациентов первой половины жизни основным этиологическим фактором являются тромбофилии. В одном случае этиологическим фактором явился дефицит S-протеина в сочетании с экстравазальной компрессией подвздошной вены увеличенной маткой при беременности. В сообщении, посвященном проблеме ТЭЛА при раковой интоксикации, рекомендуется определение повышенного серологического антикардиолипинового уровня в качестве предвестника возникновения синей флегмазии и тромбоэмболического события. Еще в одном случае было отмечено, что применение варфарина у пациента с метастатическим раком легкого и тромбозом глубоких вен привело к тяжелому истощению белка C и развитию синей флегмазии.

В другом случае причиной развития венозной ишемии нижней конечности явилась катетеризация бедренной вены при лечении острой пневмонии. Казуистическим случаем можно назвать сообщение о возникновении синей флегмазии у пациентки 49 лет после операции по замене аортального клапана при врожденном эндокардите клапана. Антифосфолипидный синдром или дефекты в системе естественных антикоагулянтов клинически проявляются развитием венозного тромбоза на фоне заболевания, операции или беременности.

Первым этапом лечения является комплекс консервативных мероприятий, учитывающий причины тромбоза. Усиление симптомов острой венозной недостаточности с появлением ишемических изменений в дистальных отделах конечности диктует необходимость применения фибринолитической терапии, эндоваскулярных вмешательств и крайне редко венозной тромбэктомии. Однако, результаты лечения этой тяжелой патологии остаются неудовлетворительными. У 4 из 5 пациентов явления синей флегмазии приводят к развитию гангрены конечности и ампутации конечности. Смертность в этих случаях достигает 70%.

В доступных нам сообщениях не представлены ясные клинико-диагностические критерии перехода от консервативной терапии к хирургическим методам лечения. Это побудило нас представить собственный опыт лечения 15 пациентов с тяжёлой формой острой венозной недостаточности. В исследование включены 15 пациентов с phlegmasia cerulea dolens, в том числе в одном случае на левой верхней конечности. Среди пациентов мужчин было 8 , женщин – 7. Возраст от 24 до 64 лет, в среднем – 41 год. Причинами тромбоза были: хроническая венозная недостаточность – 5; фибромиома матки-1; злокачественные новообразования - 3; не выявлена -5, гнойная инфекция руки с отёчным синдромом -1. У 4 женщин отмечено ожирение 2-3 ст., из них - в двух случаях сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни. У одной женщины из этой группы был впервые выявлен гепатит С, манифестировавшийся острой печеночной недостаточностью. В 4 случаях диагностирована немассивная тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии.

Диагноз верифицирован по клиническим данным и рентгенологическому обследованию. У 2-х пациентов с хронической венозной недостаточностью ранее была выполнена флебэктомия на стороне тромбоза. В этой же группе в 2х случаях развился тромбоз нижней полой вены до кавафильтра. Имплантация была выполнена по поводу флотирующего тромбоза подвздошного венозного сегмента за 10 дней и 4 года до момента развития phlegmasia cerulea dolens. Клиническая картина заболевания проявлялась в плотном, напряжённом отёке конечности, нередко более выраженном на бедре. Кожа с выраженным цианозом, мраморностью, «глянцевым» блеском. Распирающие, постоянные боли в бедре и голени, нередко требовали назначения наркотических аналгетиков. Движения в стопе или кисти ограничены, отмечаются парэстезии в пальцах, кожа в этой зоне прохладней контрлатеральной стопы, выраженный дистальный акроцианоз на стороне поражения.

В комплекс обследования наряду с клиническими методами входили гемостазиограмма, ультразвуковая допплерография артерии на уровне голеностопного и лучезапястного суставов, дуплексное сканирование. Всем пациентам проводилась интенсивная консервативная терапия с момента поступления в стационар. Она включала нефракционированный или низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе, инфузионно-трансфузионная терапия, флеботропные препараты, НПВС, пентоксифилин, антибактериальная терапия при показаниях, коррекция сопутствующей патологии. У 9 пациентов проводилась только консервативная терапия.

Из 6 больных, подвергшихся хирургическому лечению, у 3 выполнены тромбэктомии, в двух случаях – фасциотомия на голени и стопе и в одном случае – фасциотомия на верхней конечности. Консервативная терапия. Из 9 пациентов - у 5 выполнены высокие ампутации ног. В 2 случаях сформировались некрозы пальцев стоп, потребовавшие у одной больной этапных некрэктомий. У оставшихся 2 больных явления тяжёлой венозной недостаточности купированы. Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению выставлялись на основании динамики клинических проявлении и данных ультразвуковой допплерографии артерии. При нарастании клиники за счёт увеличения тяжести футлярного синдрома на голени, верхней конечности и изменении амплитуды и вида допплерографической кривой выставлялись показания к экстренной операции. У пациентки с неокклюзирующим тромбозом нижней полой вены до кавафильтра своевременно выполненная фасциотомия при ишемическом парезе стопы и эпидермальных пузырях на голени позволила сохранить конечность. Вторая пациентка с 4 степенью ожирения, впервые выявленным сахарным диабетом, острой печеночной недостаточностью в результате гепатита «С» после фасциотомии на стопе и голени погибла после ампутации от сепсиса. У пациента с окклюзивным тромбозом полой вены до кавафильра и «синей флегмазией» обеих ног в условиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева выполнена тромбэктомия из нижней полой вены, подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон, удаление кавафильтра. Явления острой недостаточности кровообращения купированы. У пациента с гнойной инфекцией кисти и предплечья, протекавшей с выраженным отёчным синдромом и нарастанием явлений венозной ишемии была выполнена фасциотомия на плече, но вследствие футлярного синдрома произошел острый тромбоз плечевой артерии. В результате необратимой ишемии верхняя конечность была ампутирована на уровне плеча. У 2 пациентов выполнена успешная тромбэктомия из подвздошно-бедренного сегмента. Один из них погиб от интоксикации в связи с поздним выполнением операции. Венозная тромбэктомия, выполненная до необратимого ишемического повреждения тканей, позволила полностью купировать явления тяжёлой острой венозной недостаточности и предотвратить развитие гангрены конечности.

По нашему мнению, венозная тромбэктомия должна более широко применяться для лечения phlegmasia cerulea dolens. У пациентов с ожирением, тяжелой сопутствующей патологией, явлениями раковой интоксикации показано выполнение фасциотомий на голени и стопе для купирования прогрессирующих явлений футлярного синдрома и профилактики ишемических некрозов тканей. По нашему мнению, пациенты с phlegmasia cerulea dolens нуждаются в интенсивном круглосуточном наблюдении квалифицированного сосудистого хирурга. Своевременные показания к операции выставляются на основании динамики клинической картины и данных ультразвуковой допплерографии артерии стопы и предплечья. Хирургическое вмешательство в комплексе с интенсивной консервативной терапией позволяет эффективно купировать явления нарастающей венозной гангрены. Консервативные методы лечения при прогрессирующей венозной ишемии только менее чем у половины пациентов позволяют сохранить конечность. Кроме этого, по данным наших наблюдений и данным зарубежной литературы существует частое сочетание синей флегмазии и рака. При этом явления развития синей флегмазии может предшествовать диагнозу рака, представляя тем самым потенциальный маркер для невыявленного злокачественного новообразования. Кроме того, комбинация обширной венозной гангрены и диссеминированного рака имеет неблагоприятный прогноз.

 

На правах рекламы:
Рекламная форма



 

 
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
 

Rambler's Top100