Серебрянский Ю.Б., Староверов И.Н., Бырихин Е.Н., Ларионов Н.А.

ПРОФИЛАКТИКА ЛЁГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

Областная клиническая больница, Ярославль, Россия

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), ежегодно приводит к гибели 0,1% населения земного шара, является третьей по частоте причиной смерти населения от сердечно-сосудис¬тых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. В России ежегодно венозный тромбоз возникает у четверти миллиона человек, у 100 000 из них развивается ТЭЛА (Савельев В.С., Бокарев И.Н. 2006). Каждый третий пациент при этом погибает. Поэтому, венозный тромбоз и легочная эмболия в последнее время абсолютно оправдано рассматриваются как «венозная тромбоэмболическая болезнь» (ВТБ).

При своевременной диагностике и адекватном лечении ВТБ летальность не превышает 10%, тогда как, лечебно-диагностические ошибки повышают летальность более чем в 4 раза (К. Grosser, 1980).

Выполнен анализ 95 историй болезни пациентов многопрофильной клиники скорой помощи с ВТБ. По отраслевым стандартам \"Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при хирургических и иных вмешательствах.\" все пациенты были с высокой степени риска по ТЭЛА. Мужчин было – 43 (45%), женщин – 52 (55%). Средний возраст пациентов составил 68 лет (от 22 до 96 лет). Пациенты с травмами опорно-двигательного аппарата составили – 71(75%), проходили лечение в терапевтическом стационаре – 24(25%). Терапевтическая патология в виде ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета , ХОБЛ, ожирения была у 64 пациентов (67%), причём в моноварианте - только у 19 (20%). В комплекс обследования наряду с клиническими методами входили гемостазиограмма и дуплексное сканирование, КТ ангиография с контрастным усилением. Дуплексное сканирование, выполненное функциональным диагностом, специализирующимся на исследовании сосудов, позволило эффективно диагностировать венозный тромбоз и его эмболоопасные (флотирующие) формы. Из 95 пациентов с ВТБ клинически диагноз ТЭЛА выставлен в 62 (65%) случаях, из них тромбоэмболия стала причиной смерти у 56 пациентов.

Патоморфологическое исследование выполнено в 29 случаях. Из них только в 18 (62%) случаях диагноз ТЭЛА подтвердился. Профилактические мероприятия в полном объеме у больных с фатальной ТЭЛА проводились только в половине случаев. Операция по поводу венозного тромбоза выполнена у 27 больных. Средний возраст пациентов составил 60 лет (от 28 до 84 лет).

Контрольная ультрасонография выполнена на 3-7 день после операции. В 3 наблюдениях отмечен двусторонний тромбоз глубоких вен с односторонней флотацией головки тромба.

До выполнения профилактической операции нефатальную ТЭЛА перенесли 3 пациента. В 4 случаях была выполнена установка кавафильтра в инфраренальную позицию. У 23 пациентов выполнены операции тромбэктомии, пликации, перевязки магистральных вен. Только в 2 случаях выполнены сочетанные операции. У остальных оперированных пациентов ортопедические и сосудистые операции выполнялись последовательно. Все пациенты получали гепарин в профилактических и лечебных дозах, эластическую компрессию, флеботоники. После операции в 3 случаях (13%) отмечено нарастание тромбоза в проксимальном направлении. У одного пациента это потребовало повторной операции. У 2 больных нарастание тромбоза протекало без флотации. Погибло 2 пациента от прогрессирования сопутствующей терапевтической патологии. Анализ результатов лечения эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены показал высокую эффективность профилактических операций. Ни у одного пациента после операции не было ТЭЛА.

Случаи нарастания тромбоза в проксимальном направлении связаны с неадекватным объёмом операции и прогрессированием нарушений гемостаза. С другой стороны, выжидательная тактика у 2х пациенток с тромбозом высокой степени флотации привела к фатальной тромбоэмболии. Ключевым моментом в определении тактики лечения пациента с эмболоопасным тромбозом является дуплексное сканирование, выполненное квалифицированным врачом. Динамическое наблюдение с выполнением дуплексного сканирования позволяет аргументировано принять правильное тактическое решение. Особую группу составляют пациенты с тромбозом глубоких вен, готовящиеся на восстановительную ортопедическую операцию. Им необходимо выполнение одномоментной операции.

Первым этапом выполняется вмешательство на тромбированных венозных магистралях, затем ортопедический этап. Показания к сосудистой операции должны выставляться вне зависимости от вида тромбоза. Выполнение профилактических операций оправдано у пациентов с эпизодами ТЭЛА вне зависимости о наличия флотации. Дополнительным аргументом в пользу оперативного лечение служит необходимость предотвращения тяжёлых форм хронической венозной недостаточности у больных трудоспособного возраста. Все пациенты должны получать лечебные дозы НМГ, эластическую компрессию и лечебную физкультуру. Необходима ранняя мобилизация больного в раннем послеоперационном периоде. Мониторинг гемостазиограммы в послеоперационном периоде необходим для проведения адекватного объёма гепаринотерапии.

Таким образом, пациенты с тяжелой терапевтической патологией, не получающие должного профилактического лечения имеют высокий риск гибели от легочной эмболии.

Гипердиагностика ТЭЛА, как причины смерти у этой группы пациентов, характеризует недостаточно внимательное отношение лечащих врачей к этой проблеме.

Лечение ВТБ у пациентов с применением консервативных и хирургических методов профилактики ТЭЛА позволяет эффективно предупреждать это грозное осложнение.

Своевременное привлечение к лечебно-диагностическим мероприятиям функционального диагноста, сосудистого хирурга является необходимым условием эффективного лечения этой тяжёлой патологии.