Л.К.Аманжолова

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА

Национальный центр проблем туберкулеза Республики Казахстан, г.Алматы

Деформация позвоночника у детей является одним из наиболее частых осложнений туберкулезного спондилита. По данным литературы частота деформации позвоночника в детском и юношеском возрасте высокая и она наблюдается в 70,0% случаев [1,2,3].

При туберкулезном поражение позвоночного столба у детей непременно формируются патологические изменения, проявляющиеся в виде усиления или распрямления естественных лордозов и кифозов. По мере увеличения статических нагрузок у растущего организма в зависимости от локализации процесса и распространенности основного поражения патологические деформации проявляются виде усилении кифотической деформаций [1,2,3,7]. Несмотря на проводимое хирургическое лечение с костной пластикой позвоночника со временем отмечается усиление деформации в позвоночнике и тем интенсивнее, чем активнее растет ребенок. В этих условиях основной причиной прогрессирования деформации является нестабильность позвоночного столба [4,5].

Цель исследования: изучение частоты развития деформации и возможных анатомических нарушений после хирургического лечения туберкулезного спондилита у детей.

Материал и методы

Исследование выполнено на основании клинических и рентгенологических данных 163 больных, оперированных в отделении хирургии костно-суставного туберкулеза НЦПТ РК в 1990–2007 годах по поводу туберкулезного спондилита, осложненного кифотической деформацией позвоночника в возрасте от 1 года до 17 лет. Абсолютное большинство (94 из 163) составили дети младшего и дошкольного возраста. Среди оперированных детей преобладали девочки - 84 (51,5%) больных. Преобладало поражение грудного - 70 (42,9%), поясничного – 53 (32,5%) и грудопоясничного – 28 (17,7%) отделов позвоночника.

Неврологические осложнения выявлены у 26 детей (16,0% от общего числа больных) с туберкулезным спондилитом и чаще эти осложнения отмечены у детей школьного возраста. Клинически тяжелые формы двигательных нарушений (параплегия и парапарез тяжелой степени) чаще развивались при спондилитах верхне- и среднегрудной локализации.

Основные принципы противотуберкулезной терапии и методы радикальных операции разработаны учеными в различных клинических исследованиях [2,3,4,5,6]. Однако частота возникновения деформации позвоночника в отдаленном периоде после различных оперативных вмешательств у детей с туберкулезным спондилитом нами ранее не изучались, а публикации касались лишь непосредственных результатов операций у детей [5, 6].

Всем больным проводилась рентгеноспондилография в прямой и боковой проекциях и томография позвоночника. Эффективность хирургического лечения оценивали по двум критериям: стабильность костного блока в зоне операции - в ближайшем послеоперационном периоде и наличие деформации позвоночника после операции - в отдаленном периоде в сравнении с послеоперационными данными. Степень угловой деформации позвоночника определялось по методике Коббу. При угловой деформации более 40° на уровне грудного отдела, и 25° на уровне поясничного отдела позвоночника рассматривали как высокая степень риска развития кифотической деформации, что чаще приводило к развитию неврологических осложнений (рис. 1).

Рисунок 1. Ребенок Б., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th7-Th11, через 7лет после операции, угол кифоза ( 65°по Cobb’а)

Результаты исследования

Степень деформации позвоночника у детей при туберкулезном спондилите была различна от минимальной “пуговчатой” в 24,0% (39 детей) случаев до грубой угловой деформации в 9,2% (15 человек), сопровождающейся косметическим дефектом и тяжелыми изменениями соотношение тела. Деформация быстро прогрессировал из-за нарушения опорности позвоночника.

Выявлялась большая частота выраженной деформации у детей и подростков, особенно у детей возрастной группе от 1 до12 лет, а также нарастание частоты и тяжести кифоза по мере распространенности процесса и длительности заболевания. Для сравнения результатов хирургического лечения больные были разделены на 4 группы в соответствии с типом перенесенных операции (Таблица 1).

Таблица 1. Степень угловой деформации позвоночника при туберкулезном спондилите после хирургического лечения (Р<0,05)

В I группе - дети и подростки (60 человек) оперированные (с 1990г. по 1995г.) по поводу активного туберкулезного спондилита, им выполнена радикально – восстановительная операция без костно-пластической стабилизации позвоночника. Из 60 оперированных больных в позвоночнике у 35 (58,3%) больных получен хороший результат: полное костное блокирование, среди них преобладали дети с ограниченным процессом. У них степень деформации позвоночника наблюдалось виде выстояние остистого отростка.

У 18 (30,0±5,1%) детей ясельного и дошкольного возраста с туберкулезным спондилитом был типичный распространенный характер деструкции и преимущественно средне-грудная локализация поражения, сопровождаемого нестабильностью позвоночника, привело к увеличению деформации в отдаленные сроки после операции, и угол кифоза изменялся от 26,5°±0,5 до 34,0°±3,4.

В данной группе чаще при поражении грудных позвонков отмечены косметически грубые угловые кифозы II степени (более 30° по Cobb’а.) выявлены в 20,0% (12 детей) случаев, деформации III степени (превышали 50°по Cobb’а) - в 13,3% (8) случаев (Рис.1). При поражении грудопоясничных и поясничных позвонков дугообразные кифозы до 30° выявлены у 14 больных в 23,0%, такие деформации чаще отмечены у школьников (Рис.2).

 

Рисунок 2. Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка А.,8 лет, туберкулезный спондилит L1- L 2, через год после операции (а); через три года после операции (б), в зоне операции костный блок отсутствует, нестабильность позвоночника, угол кифоза II степени (31°по Cobb’а) .

Ручная реклинация, как самостоятельный метод коррекции в данной группе обеспечила минимальное уменьшение деформации - в среднем лишь на 1,5°-3°, при операциях на грудопоясничном отделе средняя величина коррекции составила 4°- 5°.

В группе II больные (57) с осложненными формами туберкулеза позвоночника, им выполнена радикально – восстановительная операция с костно-пластической стабилизацией позвоночника с применением свободного аутотрансплантата. При поражениях грудного отдела позвоночника использован свободный аутотрансплантат из ребра у 30 (52,6%) больных (Рис.3). При поражении поясничных отделов позвоночника у 27 (47,3%) больных применили свободные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости, обладающие мощным кортикальным слоем.

Рисунок 3. Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка Б., 11 лет, через 4 года после повторной операции (а), трансплантаты из ребра стоят плотно, вокруг ребра зона костного блокирования, угол кифоза (превышает 58°по Cobb’а)

Полное костное блокирование отмечены у 46 (80,7±5,6%) больных, частичное костное сращение - у 6 (10,5±4,7), его отсутствие в виде резорбции трансплантатов после операции наблюдалось – у 3 (5,2±3,5%). В отдаленные сроки несостоятельность переднего спондилодеза с нарастанием деформации позвоночника наблюдалась в 7,0% случаев (4 детей) по причине смещения трансплантата. Длительные сроки наблюдения за детьми в этой группе показали, что в процессе перестройки трансплантатов происходит уменьшение их высоты и в дальнейшем нарастает деформация позвоночника с 22,1°±1,7 до 28,5°±2,6, из них угловая деформация более 40° на уровне грудного отдела выявлены в 15,7% (9 детей) случаев.

В III группе - 25 больных с осложненными формами туберкулеза позвоночника, им выполнена операция по удалению патологических тканей, и костно-пластическая стабилизация позвоночника с применением несвободного аутотрансплантата. В третьей группе в грудном отделе при распространенных формах спондилита у 10 (40,5%) больных применялся реберный аутотрансплантат с сохранением межреберной мышцы и питающих ее сосудов по методике Г.А.Нигая. В ближайшем послеоперационном периоде в 32,0% (8) случаев обнаружены признаки костного сращения с трансплантатом.

При туберкулезном спондилите поясничного отдела у 15 (60,0%) больных использовали аутотрансплантаты в сочетании из малоберцовой кости и гребня подвздошной кости на питающей ножке, путем мобилизации пучков квадратной поясничной мышцы (А.С.№35529). Костный блок сформировался через год после операции в 48,0±10,0% (12) случаев, из них отсутствие сращения отмечалось только в 4,7±4,2% (2) случаев. В этой группе деформация позвоночника увеличилась в среднем на 5°-7° - от 21,5°±3,45-7 до 27,7°±2,1.

В группе IV - 21 больной, из них 9 операций (5,5±5,0%) радикально-реконструктивная операция дополнялась задней инструментальной фиксацией дистрактором Харрингтона (Рис.4) и 12 (7,3±4,7%) - фиксацией металлической проволокой по Цивьяну.

 

Рисунок 4. Рентгенограмма больного А., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th9-Th10, задняя фиксация дистрактором Харрингтона на уровне D7-L1, в зоне операции формируется костный блок, угол кифоза 34°.

В этой группе достигнутая коррекция деформации позвоночника после операции сохранилась у 9 (5,4±5,9%) больных (Рис.5). Выявлено увеличение деформации позвоночника (31,0°±2,3) в отдаленные сроки через год после операции у 6 (28,5±6,6%) из 21 прослеженных детей в связи сближением тел позвонков и резорбцией костных трансплантатов.

 

Рисунок 5. Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка Б., 11 лет, через 5 лет после операции, угол кифоза 49° (а); передне-боковой спондилодез и задняя фиксация проволокой на уровне Th8-Th11,частичное костное блокирования, угол кифоза (45°по Cobb’а) .

Заключение

Изучая отдаленные результаты радикально-восстановительных операции, мы столкнулись с фактами, свидетельствующими о перестройке приживленных трансплантатов со значительным увеличением деформации позвоночника. Аналогичные явления были обнаружены и у тех детей, у которых, несмотря на имевшиеся показания, по тем или иным причинам пластическая фиксация позвоночника не производилась. У них наступило резкое увеличение деформации III степени (более 40°).

К причинам препятствовавшим приживлению трансплантата, относились наличие остаточных костных очагов, рубцовой ткани, ранняя осевая нагрузка на позвоночник при распространенности процесса, а также рецидив специфического очага поражения после операции.

Выводы: Задачами хирургического лечения деформации при туберкулезном спондилите является не только ликвидация специфического поражения позвоночника, так же восстановление стабильности и механической опорности позвоночника с применением передней костной пластики из аутотрансплантата, а также использование современных задних погружных фиксаторов. Для улучшения результатов хирургического лечения и препятствованию нарастание деформации позвоночника после операции у детей и подростков необходимо обеспечить надежную фиксацию и опорности.

Литература:

1. Коваленко К.Н. Хирургия костно - суставного туберкулеза у детей // Пробл.туберкулеза. - 2001. - №9. - С.45 - 47.
2. Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., Бакин М,Н. Коррекция кифоза при туберкулезном спондилите у детей // Пробл.туберкулеза. - 1999. - №3. - С25-27.
3. Бакин М.Н. Значение дополнительной фиксации позвоночника дистрактором Харрингтона при оперативном лечении спондилита у детей // Травматол. и ортопед. России. - 1995. - №5. - С.20 - 23.
4. Коваленко К.Н., Мальченко О.В. Влияние реконструктивных костно-пластических операций при туберкулезном спондилите на развитие позвоночника у детей раннего возраста. // Проблемы туберкулеза. - 1991. - № 1. - с.40-43.
5. Нигай Г.А., Ахметов А.А. Хирургия параплегии и свищей при туберкулезном спондилите. - Алма-Ата. - 1983. - с.191.
6. Ракишев Г.Б., Аманжолова Л.К., Дюсембаев К.А. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита у детей //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- 2001г.-с.178.
7. Мушкин А.Ю. Принципы оценки и возможности хирургической коррекции кифозов при туберкулезном спондилите у детей.- В кн. Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза – СПб, - 2000.- С.13-14.