Rambler's Top100
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой Ассоциация Конференции Публикации Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация
Международная научная хирургическая ассоциация
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
Международная научная хирургическая ассоциация

English

 

Russian

 

 

Добро пожаловать на наши конференции!!!
alternatead

Прошедшие конференции по хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2005
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2006
Cердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2008
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009
Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2010
InterSpine - 2004
InterSpine - 2005
InterSpine - 2006
InterSpine - 2007
InterSpine - 2008
InterSpine - 2009
InterSpine - 2010
Новые технологии в медицине - 2004
Новые технологии в медицине - 2005
Новые технологии в медицине - 2006
Новые технологии в медицине - 2007
Новые технологии в медицине - 2008
Новые технологии в медицине - 2009
Новые технологии в медицине - 2010


Виртуальная клиника семейной медицины

Медицинская литература
В нашей библиотеке Вы можете ознакомиться с некоторыми интересными книгами и большим количеством статей по хирургии и различным разделам медицины.
В нашем магазине Вы можете приобрести необходимые Вам в повседневной работе книги и CD/DVD диски.

 

Информация для врачей
Подпишитесь на нашу рассылку и Вы будете своевременно узнавать о новостях медицины, планируемых конференциях и форумах.
Новости медицины

 

Л.К.Аманжолова

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА

Национальный центр проблем туберкулеза Республики Казахстан, г.Алматы

Аннотация: Исследование выполнено в группе детей и подростков с туберкулезом позвоночника - 163 человека, оперированных в клинике НЦПТ РК в возрасте от 1 года до 17 лет. При поражении грудных позвонков косметически грубые угловые кифозы II степени (более 30° по Cobb'а.) выявлены в 20,0% (12 детей) случаев, деформации III степени (превышали 50°по Cobb'а) - в 13,3% (8) случаев. Увеличение деформации позвоночника более 40°в отдаленные сроки через год и более после операции у 15 (9,2±6,6%) из 163 прослеженных детей в связи со сближением тел позвонков и резорбцией костных трансплантатов.

Ключевые слова: дети и подростки, туберкулезный спондилит, костная пластика, костный блок, аутотрансплантаты, угловой кифоз


Деформация позвоночника у детей является одним из наиболее частых осложнений туберкулезного спондилита. По данным литературы частота деформации позвоночника в детском и юношеском возрасте высокая и она наблюдается в 70,0% случаев [1,2,3].

При туберкулезном поражение позвоночного столба у детей непременно формируются патологические изменения, проявляющиеся в виде усиления или распрямления естественных лордозов и кифозов. По мере увеличения статических нагрузок у растущего организма в зависимости от локализации процесса и распространенности основного поражения патологические деформации проявляются виде усилении кифотической деформаций [1,2,3,7]. Несмотря на проводимое хирургическое лечение с костной пластикой позвоночника со временем отмечается усиление деформации в позвоночнике и тем интенсивнее, чем активнее растет ребенок. В этих условиях основной причиной прогрессирования деформации является нестабильность позвоночного столба [4,5].

Цель исследования: изучение частоты развития деформации и возможных анатомических нарушений после хирургического лечения туберкулезного спондилита у детей.

Материал и методы

Исследование выполнено на основании клинических и рентгенологических данных 163 больных, оперированных в отделении хирургии костно-суставного туберкулеза НЦПТ РК в 1990–2007 годах по поводу туберкулезного спондилита, осложненного кифотической деформацией позвоночника в возрасте от 1 года до 17 лет. Абсолютное большинство (94 из 163) составили дети младшего и дошкольного возраста. Среди оперированных детей преобладали девочки - 84 (51,5%) больных. Преобладало поражение грудного - 70 (42,9%), поясничного – 53 (32,5%) и грудопоясничного – 28 (17,7%) отделов позвоночника.

Неврологические осложнения выявлены у 26 детей (16,0% от общего числа больных) с туберкулезным спондилитом и чаще эти осложнения отмечены у детей школьного возраста. Клинически тяжелые формы двигательных нарушений (параплегия и парапарез тяжелой степени) чаще развивались при спондилитах верхне- и среднегрудной локализации.

Основные принципы противотуберкулезной терапии и методы радикальных операции разработаны учеными в различных клинических исследованиях [2,3,4,5,6]. Однако частота возникновения деформации позвоночника в отдаленном периоде после различных оперативных вмешательств у детей с туберкулезным спондилитом нами ранее не изучались, а публикации касались лишь непосредственных результатов операций у детей [5, 6].

Всем больным проводилась рентгеноспондилография в прямой и боковой проекциях и томография позвоночника. Эффективность хирургического лечения оценивали по двум критериям: стабильность костного блока в зоне операции - в ближайшем послеоперационном периоде и наличие деформации позвоночника после операции - в отдаленном периоде в сравнении с послеоперационными данными. Степень угловой деформации позвоночника определялось по методике Коббу. При угловой деформации более 40° на уровне грудного отдела, и 25° на уровне поясничного отдела позвоночника рассматривали как высокая степень риска развития кифотической деформации, что чаще приводило к развитию неврологических осложнений (рис. 1).


Ребенок Б., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th7-Th11, через 7лет после операции

Рисунок 1. Ребенок Б., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th7-Th11, через 7лет после операции, угол кифоза ( 65°по Cobb’а)

Результаты исследования

Степень деформации позвоночника у детей при туберкулезном спондилите была различна от минимальной “пуговчатой” в 24,0% (39 детей) случаев до грубой угловой деформации в 9,2% (15 человек), сопровождающейся косметическим дефектом и тяжелыми изменениями соотношение тела. Деформация быстро прогрессировал из-за нарушения опорности позвоночника.

Выявлялась большая частота выраженной деформации у детей и подростков, особенно у детей возрастной группе от 1 до12 лет, а также нарастание частоты и тяжести кифоза по мере распространенности процесса и длительности заболевания. Для сравнения результатов хирургического лечения больные были разделены на 4 группы в соответствии с типом перенесенных операции (Таблица 1).


Таблица 1. Степень угловой деформации позвоночника при туберкулезном спондилите после хирургического лечения (Р<0,05)

Группа больных

Угол кифоза по Коббу (градус)
Через 3 мес. после операции Через 1 год после операции Через 2 года после операции Через 4года после операции
n градус n градус n градус n градус
I 60 26,5±0,5 60 31,2±1,6 42 34,4±1,9 34 34,0±3,4
II 57 22,1±1,7 51 24,2±2,2 47 26,7±2,3 36 28,5±2,6
III 25 21,5±3,4 25 23,0±3,1 24 24,5±1,6 19 27,7±2,1
IV 21 28,0±4,1 21 30,0±3,2 21 30,5±3,1 20 31,0±2,3


В I группе - дети и подростки (60 человек) оперированные (с 1990г. по 1995г.) по поводу активного туберкулезного спондилита, им выполнена радикально – восстановительная операция без костно-пластической стабилизации позвоночника. Из 60 оперированных больных в позвоночнике у 35 (58,3%) больных получен хороший результат: полное костное блокирование, среди них преобладали дети с ограниченным процессом. У них степень деформации позвоночника наблюдалось виде выстояние остистого отростка.

У 18 (30,0±5,1%) детей ясельного и дошкольного возраста с туберкулезным спондилитом был типичный распространенный характер деструкции и преимущественно средне-грудная локализация поражения, сопровождаемого нестабильностью позвоночника, привело к увеличению деформации в отдаленные сроки после операции, и угол кифоза изменялся от 26,5°±0,5 до 34,0°±3,4.

В данной группе чаще при поражении грудных позвонков отмечены косметически грубые угловые кифозы II степени (более 30° по Cobb’а.) выявлены в 20,0% (12 детей) случаев, деформации III степени (превышали 50°по Cobb’а) - в 13,3% (8) случаев (Рис.1). При поражении грудопоясничных и поясничных позвонков дугообразные кифозы до 30° выявлены у 14 больных в 23,0%, такие деформации чаще отмечены у школьников (Рис.2).



Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка А.,8 лет, туберкулезный спондилит L1- L 2,  Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка А.,8 лет, туберкулезный спондилит L1- L 2,

Рисунок 2. Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка А.,8 лет, туберкулезный спондилит L1- L 2, через год после операции (а); через три года после операции (б), в зоне операции костный блок отсутствует, нестабильность позвоночника, угол кифоза II степени (31°по Cobb’а) .


Ручная реклинация, как самостоятельный метод коррекции в данной группе обеспечила минимальное уменьшение деформации - в среднем лишь на 1,5°-3°, при операциях на грудопоясничном отделе средняя величина коррекции составила 4°- 5°.

В группе II больные (57) с осложненными формами туберкулеза позвоночника, им выполнена радикально – восстановительная операция с костно-пластической стабилизацией позвоночника с применением свободного аутотрансплантата. При поражениях грудного отдела позвоночника использован свободный аутотрансплантат из ребра у 30 (52,6%) больных (Рис.3). При поражении поясничных отделов позвоночника у 27 (47,3%) больных применили свободные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости, обладающие мощным кортикальным слоем.


Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника

Рисунок 3. Боковая рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка Б., 11 лет, через 4 года после повторной операции (а), трансплантаты из ребра стоят плотно, вокруг ребра зона костного блокирования, угол кифоза (превышает 58°по Cobb’а)


Полное костное блокирование отмечены у 46 (80,7±5,6%) больных, частичное костное сращение - у 6 (10,5±4,7), его отсутствие в виде резорбции трансплантатов после операции наблюдалось – у 3 (5,2±3,5%). В отдаленные сроки несостоятельность переднего спондилодеза с нарастанием деформации позвоночника наблюдалась в 7,0% случаев (4 детей) по причине смещения трансплантата. Длительные сроки наблюдения за детьми в этой группе показали, что в процессе перестройки трансплантатов происходит уменьшение их высоты и в дальнейшем нарастает деформация позвоночника с 22,1°±1,7 до 28,5°±2,6, из них угловая деформация более 40° на уровне грудного отдела выявлены в 15,7% (9 детей) случаев.

В III группе - 25 больных с осложненными формами туберкулеза позвоночника, им выполнена операция по удалению патологических тканей, и костно-пластическая стабилизация позвоночника с применением несвободного аутотрансплантата. В третьей группе в грудном отделе при распространенных формах спондилита у 10 (40,5%) больных применялся реберный аутотрансплантат с сохранением межреберной мышцы и питающих ее сосудов по методике Г.А.Нигая. В ближайшем послеоперационном периоде в 32,0% (8) случаев обнаружены признаки костного сращения с трансплантатом.

При туберкулезном спондилите поясничного отдела у 15 (60,0%) больных использовали аутотрансплантаты в сочетании из малоберцовой кости и гребня подвздошной кости на питающей ножке, путем мобилизации пучков квадратной поясничной мышцы (А.С.№35529). Костный блок сформировался через год после операции в 48,0±10,0% (12) случаев, из них отсутствие сращения отмечалось только в 4,7±4,2% (2) случаев. В этой группе деформация позвоночника увеличилась в среднем на 5°-7° - от 21,5°±3,45-7 до 27,7°±2,1.

В группе IV - 21 больной, из них 9 операций (5,5±5,0%) радикально-реконструктивная операция дополнялась задней инструментальной фиксацией дистрактором Харрингтона (Рис.4) и 12 (7,3±4,7%) - фиксацией металлической проволокой по Цивьяну.


Рентгенограмма больного А., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th9-Th10  Рентгенограмма больного А., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th9-Th10

Рисунок 4. Рентгенограмма больного А., 10 лет, туберкулезный спондилит тел Th9-Th10, задняя фиксация дистрактором Харрингтона на уровне D7-L1, в зоне операции формируется костный блок, угол кифоза 34°.


В этой группе достигнутая коррекция деформации позвоночника после операции сохранилась у 9 (5,4±5,9%) больных (Рис.5). Выявлено увеличение деформации позвоночника (31,0°±2,3) в отдаленные сроки через год после операции у 6 (28,5±6,6%) из 21 прослеженных детей в связи сближением тел позвонков и резорбцией костных трансплантатов.


Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка  Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка

Рисунок 5. Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника ребенка Б., 11 лет, через 5 лет после операции, угол кифоза 49° (а); передне-боковой спондилодез и задняя фиксация проволокой на уровне Th8-Th11,частичное костное блокирования, угол кифоза (45°по Cobb’а) .

Заключение

Изучая отдаленные результаты радикально-восстановительных операции, мы столкнулись с фактами, свидетельствующими о перестройке приживленных трансплантатов со значительным увеличением деформации позвоночника. Аналогичные явления были обнаружены и у тех детей, у которых, несмотря на имевшиеся показания, по тем или иным причинам пластическая фиксация позвоночника не производилась. У них наступило резкое увеличение деформации III степени (более 40°).

К причинам препятствовавшим приживлению трансплантата, относились наличие остаточных костных очагов, рубцовой ткани, ранняя осевая нагрузка на позвоночник при распространенности процесса, а также рецидив специфического очага поражения после операции.

Выводы: Задачами хирургического лечения деформации при туберкулезном спондилите является не только ликвидация специфического поражения позвоночника, так же восстановление стабильности и механической опорности позвоночника с применением передней костной пластики из аутотрансплантата, а также использование современных задних погружных фиксаторов. Для улучшения результатов хирургического лечения и препятствованию нарастание деформации позвоночника после операции у детей и подростков необходимо обеспечить надежную фиксацию и опорности.

Литература:

  1. Коваленко К.Н. Хирургия костно - суставного туберкулеза у детей // Пробл.туберкулеза. - 2001. - №9. - С.45 - 47.
  2. Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., Бакин М,Н. Коррекция кифоза при туберкулезном спондилите у детей // Пробл.туберкулеза. - 1999. - №3. - С25-27.
  3. Бакин М.Н. Значение дополнительной фиксации позвоночника дистрактором Харрингтона при оперативном лечении спондилита у детей // Травматол. и ортопед. России. - 1995. - №5. - С.20 - 23.
  4. Коваленко К.Н., Мальченко О.В. Влияние реконструктивных костно-пластических операций при туберкулезном спондилите на развитие позвоночника у детей раннего возраста. // Проблемы туберкулеза. - 1991. - № 1. - с.40-43.
  5. Нигай Г.А., Ахметов А.А. Хирургия параплегии и свищей при туберкулезном спондилите. - Алма-Ата. - 1983. - с.191.
  6. Ракишев Г.Б., Аманжолова Л.К., Дюсембаев К.А. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита у детей //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- 2001г.-с.178.
  7. Мушкин А.Ю. Принципы оценки и возможности хирургической коррекции кифозов при туберкулезном спондилите у детей.- В кн. Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза – СПб, - 2000.- С.13-14.

 

На правах рекламы:




 

 
Домой
Ассоциация
Конференции
Публикации
Спонсорам
 

Rambler's Top100