Л.А.Бондаренко, Г.О.Пенина

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИАСТЕНИИ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ

Коми филиал ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия, г. Сыктывкар, Россия

Миастения известна около 300 лет, но, несмотря на успехи последних 15-20 лет в изучении нозологии, продолжает оставаться загадкой для ученых [1]. Процент диагностических ошибок по данным различных авторов колеблется от 50 до 75 - 80%, а за последние годы во всем мире отмечен рост распространенности этой патологии [1, 2, 3, 6]. Миастения гравис относится к группе заболеваний, связанных с нарушением нервно-мышечной передачи, опосредованным дизиммунными процессами в организме [4, 5, 7, 8, 9].

Целью настоящего исследования являлся анализ клинических особенностей проявлений миастении у жителей Республики Коми. Методом сплошного исследования нами проанализированы данные обо всех случаях госпитализации пациентов с миастенией в неврологическое отделение ГУ РК «Коми республиканская больница» за 1998 – 2007 гг. Следует отметить, что все пациенты, страдающие миастенией, с целью уточнения диагноза и решения вопроса о методах лечения госпитализируются в ГУ РК КРБ. Таким образом, регистр неврологического отделения включает все случаи установленного заболевания. Критерием включения в исследование был верифицированный диагноз миастении. Пациенты были разделены нами на возрастные группы: до 30 лет, 31-50 лет и старше 50 лет. Проводилось также территориальное деление пациентов на три группы, в соответствии с климато-географическими условиями места проживания. В план обследования всех больных входили следующие методы: сбор жалоб и анамнеза, клинический неврологический осмотр, биохимические анализы крови, визуализационное исследование органов средостения (КТ/МРТ), электронейромиография с оценкой декремент-теста при повторной низкочастотной стимуляции (3 Гц). У 14 пациентов мы оценивали качество жизни, используя для этого стандартные опросники: «индекс реинтеграции в нормальную жизнь», SF-36. Кроме того, мы тестировали пациентов с помощью шкалы CES-D, наиболее часто использующейся для выявления депрессивных расстройств. Статистическую обработку результатов исследования проводили в операционной среде Windows 2007 с использованием программы Excel

За исследуемый период нами были изучены данные о 44 пациентах с миастенией, составивших 146 случаев госпитализации и 1,25% от всех госпитализируемых в неврологическое отделение. Средний возраст пациентов с миастенией на момент госпитализации составил, по нашим данным 36,4±2,2 года, для мужчин и женщин соответственно - 38,25±6,25 и 36±2,36 года, без достоверных различий. Средний возраст дебюта заболевания – 31,3±2,2 года.

В клинической картине преобладали мышечная слабость и патологическая утомляемость, бульбарные и глазодвигательные нарушения. 62,2% пациентов предъявляли жалобы на общую слабость и утомляемость, 33% жаловались на слабость в конечностях (преимущественно в руках), в 20% случаев было отмечено нарастание слабости к вечеру, в 17,7% - при физических нагрузках. У половины обследованных (55,56%) болезнь проявлялась, в том числе, в виде двоения в глазах; опущение одного или двух век беспокоило 1/3 пациентов, а 6,7% отмечали ограничение подвижности глазных яблок. Распространенными жалобами были: затруднение глотания – 51,11% и поперхивание при еде – 37,78% . Трудности при разговоре испытывали 20% пациентов, такое же количество обследованных отметили изменение голоса. Кроме вышеописанных, также встречались жалобы на слабость мышц шеи (11,1%), одышку (4,4%), затруднение дыхания (2%), отсутствие движений глаз (2%), слюнотечение (2%), похудание (11%). Мы проводили сравнительную оценку частоты предъявляемых жалоб в разных возрастных, гендерных группах и по районам проживания. В возрастной группе старше 50 лет отмечено увеличение встречаемости жалоб на опущение век (55,56%), двоение в глазах (66,67%), затруднение глотания (77,78%), трудности при разговоре (44,4%), а так же более частая встречаемость других жалоб с незначимым преобладанием. Женщины более жаловались на трудности при разговоре и изменение голоса (в 21,6%), затруднение глотания (56,8%), поперхивание при еде (40,5%). Жалоба на похудание, наблюдавшаяся у 13,5% женщин, среди мужчин не встречалась. Пациентов-мужчин чаще беспокоила слабость в конечностях (у 62,5%), двоение в глазах (87,5%). Жители южных территорий жаловались на одышку в 9,1% случаев, жители Крайнего Севера – на затруднение дыхания в 11,1%. Пациенты, проживающие на территориях, приравненных к Крайнему Северу, с большей частотой жаловались на затруднение глотания (63,6%), поперхивание при еде (45,5%), слабость рук (45,5%). Общая слабость с равной долей (63,6%) встречалась среди пациентов из южных зон РК и районов, приравненных к Крайнему Северу.

Объективно были найдены глазодвигательные нарушения в виде птоза (51,11%), пареза конвергенции (26,67%), слабости отведения глазных яблок (6,67%), горизонтального пареза взора (4,44%), вертикального пареза взора (4,44%), страбизма (8,9%) и офтальмоплегии (4,44%). У половины пациентов в клинической картине были найдены бульбарные нарушения, причем классическая триада (дисфагия, дизартрия, дисфония) встречалась далеко не всегда. Дисфагия наблюдалась у 31,1%, дисфония – 26,7% , дизартрия – 24%, назолалия – 2%. У 1/5 было выявлено снижение глоточного рефлекса, у 6,7% - парез мягкого неба. Снижение мышечного тонуса наблюдалось у 62% пациентов, мышечная слабость достигала степени умеренных парезов в руках (40%) и ногах (31%), снижение глубоких рефлексов – у 28,9% больных. Бульбарные нарушения (дисфагия – 55,56%, дисфония и дизартрия по 44,4%, назолалия – 11%) и птоз (66,7%) с большей частотой были выявлены у пациентов старшей возрастной группы. В группе пациентов до 30 лет доминирующими, по сравнению с остальными группами больных, являлись парез взора горизонтальный и вертикальный – по 10,5%, парезы в ногах в 36,8% и руках в 47,4%. У пациентов женского пола чаще выявлена дисфония (27%) и дизартрия (29,7%), снижение глоточного рефлекса (21,6%) и парез мягкого неба при фонации (8,1%). У мужчин чаще обнаружена дисфагия (37,5%), мышечная гипотония (75%), парезы верхних (62,5%) и нижних конечностей (37,5%). Объективно у жителей Крайнего Севера с большей частотой отмечены практически все симптомы: птоз – 66,7%, ограничение движений глазных яблок – 22%, горизонтальный и вертикальный парез взора – по 11%, офтальмоплегия – 11%, дисфагия – 55,6%, дизартрия – 33,3%, дисфония – 44%, назолалия – 11%, слабость мимической мускулатуры – 11%, мышечная гипотония – 100%, парезы верхних и нижних конечностей – 55,56%. Гипорефлексия чаще отмечена среди жителей южных районов и территорий, приравненных к Крайнему Северу.

Таким образом, у обследованных пациентов наблюдались как локальные, так и генерализованные варианты миастении. В большинстве случаев (90,9%) был выставлен диагноз генерализованной миастении, в 50% были отмечены бульбарные нарушения. Собственно бульбарная форма заболевания встречалась в 4,4% случаев, у 6,8% пациентов была выявлена глазная форма. При сопоставлении возраста пациента с клинической формой заболевания обращает внимание наличие глазных форм в группах до 30 лет (15,8%), 30-50 лет (6,25%) и их отсутствие среди пациентов более старшего возраста (0% в группе старше 50 лет). Генерализованные формы абсолютно преобладали во всех группах, их доля составила: до 30 лет – 84,2%, 30-50 лет - 93,75%, старше 50 лет – 100%.

При биохимическом исследовании крови пациентов выявленные показатели находились в пределах нормы нормы: калий – 4,46±0,07; натрий - 141±0,6; общий белок – 74,56±0,87; альбумины – 55,87±0,5%; α1глобулины – 3,65±0,2%; α2глобулины – 8,43±0,23%; βглобулины – 13,4±0,22%; γглобулины – 18,78±0,43%; общий холестерин – 5,125±0,3 ммоль/л; КФК – 95,04±8,75; ЛДГ - 336±17,7; холинестераза – 118,12±6,22

Для оценки состояния вилочковой железы нами использовались методы визуализации (КТ/МРТ органов средостения). Данные обследования были проведены 35 пациентам. У 50% патологических изменений тимуса найдено не было, гиперплазия вилочковой железы обнаружена у 41,2%, а у 8,8% выявлена тимома. Средний возраст пациентов без патологических изменений тимуса (40,5±3,3 лет) превышал таковой среди пациентов с гиперплазией вилочковой железы (33,7±3,7 лет), статистически значимых различий не обнаружено. Возраст дебюта от обнаруженных изменений тимуса не зависел (при неизмененном тимусе - 32,9±3,5 лет; при гиперплазированном тимусе - 28,8±3,3 лет). Учитывая малое количество пациентом с тимомой (3 человека), средние показатели в этой группе не являются достаточно демонстративными. Структура клинических форм в группах с тимус-обусловленной и тимус-независимой миастенией оказались относительно сходными. Генерализованные формы встречались в 85,7% и 88,2% случаев соответственно. Отмечалась большая частота бульбарного синдрома у пациентов с тимус независимой формой - 47,06%, а глазодвигательных нарушений - при наличии патологии вилочковой железы (14,3%).

Основным диагностическим методом обследования пациентов, страдающих миастенией, является электронейромиография. При анализе электронейромиограмм нами были получены следующие результаты. Средняя амплитуда М-ответа при первой стимуляции составила 8,39±0,6 мВ, т.е. находилась в диапазоне нормальных значений. При дальнейшей стимуляции наблюдалось прогрессирующее снижение амплитуды М-ответа, до 6,96±0,7 мВ к пятому импульсу (декремент-тест). Отмечалось появление декремента и увеличение его среднего значения декремента до 14,73±4,8% к пятому импульсу, что достоверно превышало допустимые значения (норма 0-10%). Миастеническая реакция на ЭНМГ не была отмечена у части пациентов, что связано с проведением диагностической процедуры на фоне приема АХЭП (отменить препарат у некоторых больных не представлялось возможным). У пациентов, имеющих патологию вилочковой железы (гиперплазия, тимома) на ЭНМГ был выявлен декремент равный 18,6±12,8%, что превышает значения такового у пациентов без патологии тимуса (14±3,3%), однако эти различия статистически незначимы. Также мы оценивали среднее значение декремента в зависимости от возраста: у пациентов до 30 лет декремент был равным 7,2±4,39%, в группе старше 50 лет - 17±3,3%, наиболее высокие показатели (20,14±13,9%) были отмечены у пациентов в средней возрастной группе. Значения декремента среди женщин (14,67±5,7%) значимо не отличались от таковых у мужчин(14,33±4,4%). Учитывая достаточную протяженность территории Республики Коми с севера на юг, мы рассчитывали значения декремента на ЭНМГ пациентов в зависимости от района проживания. При пятой стимуляции размер декремента у пациентов с миастенией из районов Крайнего Севера достиг 8,6±6,3%, что оказалось ниже в сравнении с декрементом пациентов, проживающих в южных районах республики (16,27±8,8%), а также территориях, приравненных к Крайнему Северу(17±5,9%).

При клинико-электронейромиографическом сопоставлении нами отмечена большая частота бульбарных (назолалия – 14,29%, дизартрия – 42,86%, дисфагия – 42,86%, дисфония – 14,3%) и некоторых глазодвигательных нарушений (слабость конвергенции – 42,9%, вертикальный и горизонтальный парезы взора) у пациентов без выраженных изменений на ЭНМГ (декремент к пятому ответу меньше 10%). У пациентов со значимой миастенической реакцией Жоли наблюдалось увеличение частоты генерализованной мышечной слабости.

При оценке качества жизни с помощью опросника «Индекс реинтеграции в нормальную жизнь» средний балл составил 7,4±0,5, что ниже нормальных значений. Самое низкое значение по шкале SF-36 было обнаружено по показателю «ролевое функционирование» - 18,75±12,3%, несмотря на то, что физическое функционирование страдало меньше – 55,6±11,2%, а показатели социального функционирования оказались одними из самых высоких (62,5±5,8%), что свидетельствует о сохранности этих функций. Одно из наиболее низких значений получено нами по показателю «боль» - 30±11,8%. Болевой синдром нехарактерен для миастении, а его наличие обусловлено сопутствующими заболеваниями. По шкале эмоциональное функционирование были получены низкие значения – 33,325±15,4%, психологическое здоровье – 45,5±7,1%. Численное выражение показателя «общее здоровье» было снижено в 2 раза и составило 51,25±3,86%, отмечено снижение значений по шкале «жизнеспособность» до 42,5±6,2%. У двоих пациентов были выявлены легкие депрессивные расстройства. Средний балл показателя депрессии по опроснику CES-D составил 15,375±2,0, войдя т.о. в рамки нормальных значений.

Таким образом, наше исследование позволяет выделить следующие закономерности. Среди пациентов преобладают молодые больные в возрасте до 30 лет. Чаще встречаются генерализованные формы независимо от возраста и состояния вилочковой железы. У половины обследованных патологических изменений вилочковой железы нами не обнаружено, тимомы выявлены у 8,8% пациентов. Степень миастенической реакции на ЭНМГ достоверно превышает допустимую норму, что свидетельствует о наличии патологии нервно-мышечной проводимости. В повозрастном анализе наибольшие значения декремента выявлены в группе 30-50 лет. Тестирование по опросникам «индекс реинтеграции в нормальную жизнь» и SF-36 показало снижение качества жизни пациентов с миастенией по всем определяемым показателям, как физическим, так и эмоциональным. Однако достоверного увеличения показателя депрессии у пациентов выявлено не было.

Литература:

1. Гехт Б.М. Миастения: диагностика и лечение. Доктор.Ру – журнал современной медицины 08.10.2004
2. Диагностика и лечение миастении: Информ. Письмо. – М.: Министерство здравоохранения РФ, 2003.
3. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. – М.: Медицина, 1996.
4. Лавров Д.Ю. Достижения в изучении патогенеза, в диагностике и лечении миастении // Неврологический журнал.-1998.-№6.-с.51 -56.
5. Мальмберг С.А. Миастения и миастенические синдромы. В кн: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно. – М.:Медицина, 2005.
6. Мененкова Е.Ю. Миастения детского возраста. М.,2003. http//www.medicina-journal.ru
7. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения / Е.Н.Пономарева - Мн.: «МЕТ», 2002
8. Hohlfeld R, Wekerle H. The role of the thymus in myasthenia gravis //Ad. Neuroimmunol. - 1994. - Vol. 4, № 4. - P. 373 - 386.
9. Nagvekar N., Moody A-M., Moss P., Roxanis I., Curnow J., Beeson D., Pantic N., Newsom-Davis J., Vincent A., Willcox N. A pathogenetic role for the thymoma in myasthenia gravis //J. Clin. Invest. - 1998. - Vol. 101, № 10. - Р. 2268 - 2277.