Р.В.Паськов, К.С.Сергеев, А.С.Жупанов

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия

Для надежной стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) многие хирурги сочетают передний спондилодез с транспедикулярной фиксацией (С.Т. Ветрилэ, 2002; А.К. Дулаев с соавт., 2002; В.В. Рерих с соавт., 2002; В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, 2002; T. Yazar et al., 2004; S. Esses et al., 1990; K. Chetan et al., 2002; J. Dimar et al., 1996). Однако выполнение двух этапов оперативного лечения в объеме одного наркоза во многих случаях затруднительно, что связано с высокой травматичностью оперативного пособия. При этом неизбежно пересекается значительный массив мягких тканей и, как следствие, кровопотеря не редко достигает 1 – 1,5 л, в послеоперационном периоде развивается стойкий болевой синдром, многих пациентов беспокоит косметический дефект (А.А. Корж с соав., 1968; С.А. Тиходеев, 2005; E. Horn et al., 2004; D. Kim et al., 2004).

Альтернативой традиционным доступам являются малоинвазивные, которые позволяют значительно снизить продолжительность и травматизм хирургического вмешательства, что дает возможность выполнить стабилизацию переднего и заднего опорного комплексов в объеме одного наркоза.

Для решения вышеописанных проблем нами разработано оригинальное устройство – ретрактор (патент РФ на полезную модель №58329). Использование устройства - ретрактора позволяет “защитить” прилегающие анатомические структуры, значительно не снижая визуализации области манипуляций при применении малоинвазивного внебрюшинного доступа при хирургическом лечении повреждений поясничных позвонков. С целью снижения травматичности дорзального этапа нами разработан способ остеосинтеза позвоночника (патент РФ на изобретение № 2320286). Предлагаемый способ остеосинтеза позвоночника предусматривает выполнение симметричных разрезов в местах проекции дальнейшего введения транспедикулярных винтов, с каждой стороны относительно задней срединной линии тела. Длина каждого разреза составляет от 1.5 до 2 см. Под контролем электронно – оптического преобразователя (ЭОП) через ножки дуг шилом перфорируют тело позвонка, симметрично с каждой стороны. Вводят винты через разрезы. Подбирают необходимую длину стержней. Через нижние разрезы с каждой стороны вводят стержни, которыми продольно перфорируют мягкие ткани до головок вышестоящих винтов. Устанавливают стержни в пазы головок винтов. Фиксируют стержни к головкам винтов. Предлагаемые малоинвазивные методики стабилизации поврежденного ПДС мы применяли как изолированно, так и в сочетании с традиционными методами в зависимости от характера повреждения и конституциональных особенностей пациента.

Так же мы располагаем опытом выполнения 5 операций видеоторакоскопического спондилодеза (ThX – 1; ThXII – 2; LI - 2). В двух случаях операция была выполнена в сочетании с транспедикулярной фиксацией (ТПФ), и в одном с применением пластины Z-plate. Все операции были выполнены при неосложненных повреждениях позвоночника. Выполнение ТПФ первым этапом, позволило устранить имеющуюся кифотическую деформацию и восстановить физиологические изгибы позвоночного столба. Для профилактики смещения массивного имплантата при бисегментарном спондилодезе, использовали оригинальную методику антимиграционной стабилизации имплантата (патент РФ на полезную модель № 61125). Оперативное пособие выполняли с применением эндоскопической техники фирмы “Karl-Storz” и оригинального инструментария.

Во всех случаях костнопластическим материалом служил пористый никелид титана. Послеоперационных осложнений отмечено не было.

С 2004 по 2008 год, с использованием малоинвазивной и эндоскопической техники было выполнено 50 оперативных пособий при повреждениях грудных и поясничных позвонков: малоинвазивная транспедикулярная фиксация была выполнена у 19 пациентов, малоинвазивный внебрюшинный спондилодез – у 11, малоинвазивный трансторакальный спондилодез – у 15 и видеоторакоскопический спондилодез - у 5 пациентов (таблица №1).

Выполнение операции спондилодеза торакоскопически, позволило уменьшить травматичность операции (уменьшить длину операционного разреза, снизить травматизацию мягких тканей и величину послеоперационного болевого синдрома), и как следствие дало возможность переводить пациентов на свободный режим на вторые сутки после операции. Необходимость во внешней иммобилизации (рамочным корсетом) возникала только при выполнении моносегментарного спондилодеза в изолированном виде, во всех остальных случаях внешнюю иммобилизацию не использовали.

Результат лечения был оценен по критериям, предложенным С.Т. Ветрилэ и А.А. Кулешовым (2004). Неудовлетворительных результатов лечения не наблюдалось.

Таблица №1. Продолжительность операции, величина кровопотери и длина операционных разрезов в зависимости от доступа.

Таким образом, применение малоинвазивных и эндоскопических методик спондилодеза позволило проводить высокоэффективное лечение повреждений нижних грудных и поясничных позвонков с минимальной травматизацией мягких тканей, позволило свести к минимуму косметический дефект.